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日志

术后早期炎症性肠梗阻

已有 650 次阅读2014-7-22 21:27 |个人分类:文献导读| 肠梗阻

术后早期炎症性肠梗阻(EPII)多见于手术范围广、创伤严重或已有炎症的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘连,有些可能成角。故此类肠梗阻既有机械性因素,又有动力性因素,但无绞榨。EPII并非一种新型肠梗阻,只不过为突出其特征,称之为术后早期炎症性肠梗阻。
由于肠管高度水肿并致密粘连,甚至成脑回状,剥离时肠管浆膜广泛损伤渗血;EPII不是肠管某一处的机械性梗阻,为寻找梗阻部位而进行广泛的剥离,除造成更严重的肠管损伤和渗血,由于存在肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能断时间不能恢复等因素,极易造成肠瘘,且多为多处。而肠瘘是短肠综合征常见原因。

有关诊治参见《术后早期炎性肠梗阻的诊治》的笔记。
腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,术后不同时期发生的肠梗阻原因也不同。EPII约占术后肠梗阻的1/5。以前对其认识不足,寄希望于通过手术分离粘连解除梗阻。但此时肠管粘连广泛而严重或致密,高度充血水肿,脆性大极易损伤,绞窄可能性不大。反复手术不能解除梗阻,反而致EPII加重,使肠功能恢复期延长,甚至形成--肠瘘、短肠综合征。
[定义] early postoperative inflammatory ileus
EPII 发生于腹部手术后早期,是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。在诊断EPII之前,必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。
腹部手术创伤--广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管损伤。
腹腔内炎症--无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。
[临床症状、诊断] 与其他肠梗阻有共同之处,即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。也有其明显特殊性。须注意动态观察。
1. 必须有近期腹部手术的病史。手术过程对胃肠道功能恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广泛受损的因素。
2. 多于术后1~2w内起病,尤其术后5~7d。典型EPII--术后可能有少量排气甚至排少许干便,但进食后即很快梗阻。
3. 腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。多无高热。可为弥漫或局限性,取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性多见于切口下方。
4. 腹胀多对称性,腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重,无肠型或胃肠蠕动波。
5. 触诊柔韧感,各部不一,最显著部位即是肠管粘连最严重的部位,多于脐周或切口下方;无明显肠袢或包块。
6. 叩实音;听肠鸣音减弱、稀少或消失,无金属音或气过水声,梗阻缓解则肠鸣音恢复。
7. 全腹CT示:肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气,肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。--有重要参考价值。
[治疗] 基本原则相同:禁食、胃肠减压和纠正内稳态。
特殊性:
1. 应用生长抑素--EPII初期,消化液分泌量可很大,其积聚肠腔,加剧肠壁水肿、肠腔扩张及水电解质紊乱,也影响肠功能恢复。
2. 正规全肠外营养支持(TPN)--EPII病程长(平均治愈时间约1个月),营养及内稳态难维持。TPN不仅是支持手段,使病人有条件等待病情缓解,更是一种重要治疗措施。①营养不良造成低蛋白血症,致肠壁水肿,影响肠功能恢复,增加体液从消化道丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻。②有助于减轻术后高分解代谢,促进切口愈合纠正水电解质紊乱。
3. 应用肾上腺皮质激素--EPII是肠壁的无菌性炎症。激素可促进肠道炎症和水肿消退。通常地塞米松5mg iv Q8h*1W 逐渐停药。
4. 温盐水灌肠、洗胃--刺激胃肠蠕动,保护胃黏膜,清除肠腔积粪。
应用新斯的明--促进肠蠕动(腹部体征著缓但胃肠动力较差时)。
普瑞博思--促胃肠道排空(胃肠道恢复通畅后并维持到能正常进食)。
缓解标准:
①腹胀消失,排气排便。(梗阻缓解)
②尤其解水样便,--临床实践证实为重要指标。
③胃液著减、变清、不含胆汁;触诊由坚韧变为柔软;听诊肠鸣音由稀少变为活跃。
[预防]很多情况下,EPII是可预防的。关键是--提高对本病的认识!
1. 大量生理盐水冲洗腹腔(150ml/kg),清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。--腹腔内任何异物(包括血液和组织碎屑)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连。
2. 减少肠管损伤--手术中注意保护肠管,①避免钝性剥离。②尽量肠管浆膜化,消灭粗糙面。③多用湿纱垫,减少肠管暴露时间和面积,有助保护肠管浆膜面、减少不显性失水。④淘汰外排列,不宜滥用内排列。
3. 若术中腹腔污染严重或广泛分离粘连和其他原因估计会导致术后肠管广泛粘连时,应警惕EPII的可能性,对术后很早出现的排气应慎重对待,避免过早进食加重EPII。

--朱维铭,李宁。术后早期炎性肠梗阻的诊治。中国实用外科杂志,2000;20(8):456~458

其他相关文献:
[1]朱维铭,李宁,黎介寿,尹路,任建安,顾军,姜军,王少华,王新波. 术后早期炎性肠梗阻的治疗[J]. 中国实用外科杂志,2002,(4).
[2]施宝民,王敬文,杨镇. 术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J]. 中国实用外科杂志,1999,.
[3]黎介寿. 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J]. 中国实用外科杂志,1998,(7).

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