血气分析六步法

首先，我们务必牢记以下内容：

一、 血气分析正常值

PH=7.35~7.45

Na+=135~145mmol/l

K+=3.5~5.5mmol/l

HCO3-=AB=SB=22~27mmol/l，平均25

PaCO2=40±5mmHg

AG=12±2mmol/l（有资料说12±4），目前多以＞16为存在高AG代酸的界限。

Cl-=98-107mmol/l

BE=±3

二、 关于酸碱平衡的两规律、三推论：

规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性

            同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（ HCO3-/H2CO3 = 20/1 ）的生理目标 。

换句话说，正常情况下，HCO3-或H2CO3，无论哪个升高，另一个也要升高，反之亦然，只为了保持20:1的比值。

            极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为（慢性） 12～45mmol/L。

换句话说，代偿不是无限的，超过这些个数值，咱就甭算了，肯定失代偿了，肯定有呼酸代酸代碱啥的了。更全的表我会在下面列出。

推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。——因为，它不正常了！

推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。

规律2：原发失衡的变化 > 代偿变化。

这个规律眼熟不？同学们还记得高中的时候化学有个勒夏特勒平衡移动原理不？即一个可逆的化学反应中，如果改变影响平衡的一个条件，平衡就向能够减弱这种改变的方向移动，但不可能完全消除原改变带来的影响。物理上好像也有一个类似的定律。回来看酸碱失衡，比如，HCO3-高了，PH肯定要相应变化，PaCO2也要升高，因为要消耗增加的HCO3-，并引起PH相反的变化，但这种变化不可能消除PH原来的变化趋势，所以PH永远是跟着原发变化走的。

推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 

     例1：血气 pH 7.32，PaCO2  30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素。

     例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。——这个的PH值在正常范围中，但依然可以判断。 

…………………………felicity的割单眼皮线……………………………

导入（Introduction）：

病例1：患者，男，22岁，糖尿病史，近期严重上呼吸道感染

Na+：128     K+:5.9    Cl-:94  HCO3-:6  PCO2:15  PO2:102  pH:7.19  BG(血糖):324

第一步：Internal Consistency

亨德森-哈塞尔巴赫方程式（Hendersen-Hasselbach Equation）：

[H+]=24*PCO2/[HCO3-] （这是简化的哼-哈方程式，临床应用方便，这些在《病生》上有，有兴趣的同学可以查看下，不过实话说我从来没用过这些个方程式。。。我还是很相信血气分析仪自动产生的数值的，真的不是我懒啊。）

例题中[H+]=24*15/6=60     和正常值一致

正常值对照表：

此步用来看测量是否是错误的（此步基本还可以用来耍酷）

第二步：酸中毒还是碱中毒（Alkalemia or Acidemia）

 pH>7.45  碱中毒  pH<7.35 酸中毒

注：①这通常是原发性紊乱②谨记：即使pH在正常范围内也可发生酸或碱中毒，需要检查PaCO2,HCO3-和AG

例题中，显然是酸中毒

三：判断原发是呼吸性还是代谢性（Respiratory or Metabolic）

pH值和PaCO2的变化关系，如下图：

筒子们，甭费洋劲记这个拗口的PH与PaCO2了，记住咱化学老头的平衡反应定律就行，一眼就能看出谁是原发。它这个表用咱的规律一 一推就出来了，没必要记，也用不上。

例题中pH=7.19，PaCO2=15，原发性代谢酸中毒

例题中pH=7.19，原发要么呼酸要么代酸，再看HCO3-=6  PCO2=15，代酸无疑，PCO2降低是继发的。

第四步：是否在代偿范围内（Compensation Appropriate？）

此表忘记载于哪里了（《协和呼吸病学》？），但是绝对可靠。

系数很难记是吧？其实也不难，代酸代碱不说了，呼酸呼酸可以把他们分到急性和慢性病变里，这样一来，急性呼酸、呼碱，慢性呼酸、呼碱系数分别是0.1,0.2,0.35,0.5，好记多了，也符合临床思路。这样咱就知道了，比如，急性呼酸里面，PaCO2每升高1个单位，[ HCO3- ]就升高0.1个单位。代偿极限也要记住，比如，CO2的极限就是10~55mmHg，所以II型呼衰（PCO2＞50mmHg）的很多都是呼酸，看都不用看。

原文分析：例题中：代酸    PaCO2=(1.5*[HCO3-])+8     ±2

预计代偿：PaCO2=1.5*6+8±2=17±2

因此测得PaCO2为15在正常代偿范围内

我的分析：例题中：代酸     ∆ PaCO2 ↓= 1.2 x∆ [ HCO3- ] ±2 

预计代偿：∆PaCO2↓=1.2*(25-6)±2=22.8±2，故PaCO2=40-22.8±2=17.2±2

因此测得PaCO2为15基本在正常代偿范围内，例子中的人属于代偿性的代谢性酸中毒；如果不在代偿范围内，比如PaCO2直接到了8，就是存在代酸合并呼碱了。但这还不是最后的结论。

第五步：阴离子间隙（Anion Gap）

AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=12±2

正常AG大约是12mEQ/L，意义是未测定的阴离子，生理情况下是多是各种带负电荷的蛋白离子；病理情况下升高，多是因为酸根增多，提示有机酸过多（如酮症酸、水杨酸等）。

低白蛋白血症的病人中，血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，AG正常值下降2.5 mEQ/L

例题中：AG=28（＞16）（详解略）因此此患者是高AG代酸

第六步：ΔAG

ΔAG=测量的AG-正常AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]

如果小于22，则AG正常代酸

如果大于26，代碱

神马意思咧？如下：

HA=H+ + A- （酸根）

H++HCO3-=H2CO3（然后挥发，不是，被肺排出去，消失了）

增加的A-=减少的HCO3-

ΔAG=ΔHCO3-（严格来说是绝对值相等）

例题中：ΔAG=28-12=16

预计原来的[HCO3-]=16+6=22

没有潜在的代碱，只是一个简单的代偿的代酸。

综上，例子中的患者是一个代偿的代酸，没有呼碱，没有代碱。

例题二：

患者，男，32岁，慢性饮酒史，在3天的恶心、呕吐、腹痛后来到急诊科。4小时前他吃了一点缓解疼痛的东西。患者清醒且警觉。体检无明显异常。动脉血气如下：

Na+=132  K+=3.9  Cl-=82  HCO3-=4  PCO2=10 PO2=110 pH=7.25 BG(血糖)=68 BUN=14  血酒精含量=106 

尿检：无蛋白、酮体。有结晶。

答案：双重酸碱紊乱：代酸继发于摄入乙二醇。（句号）呕吐导致的代碱

解析嘛，解析。。。。今天不想翻译撒~~~~~~

Felicity陈：目测酸中毒，代酸，计算得呼碱，代碱。与原文结论稍有出入，但呼碱不是重点，因为呼碱的病因在那，在这种情况下，只要纠正原发失常，呼碱待情绪平定后，自然就缓解了。

知道酸碱失衡不是目的，目的是判断病情。计算出一个酸碱失衡，一定要问为什么会这样，这就要求掌握常见的酸碱失衡原因，然后针对病因下手，标本兼治。常见病因见文档最后表1到表5。

……………………………再割…………………………………

临床抽血气时误抽静脉血的时候不在少数，或者有些患者血气很糟糕，动脉血乍一看跟静脉血似的，所以我们最好了解一下静脉血气：

人体静脉血PO2（血氧分压）正常值约为40mmHg(5.32 kPa)，pO2随年龄增长而下降，老年人pO2及O2Sat明显下降；体位变化pO2有轻微改变；长期吸烟者pO2下降；大气压低时pO2也低，高山缺氧时pO2明显下降。 
    PCO2（二氧化碳分压）正常值为45～55mmHg（5．30—7．30kPa)。 
    SO2（血氧饱和度)为75%。

……………………………割个双眼皮…………………………

说到了动脉血和静脉血，顺便说一下氧饱和度、氧分压与氧解离曲线。

氧解离曲线

当SaO2在50%时的P02称为P50，正常参考值约为3.55kPa(26.6mmHg)。血液Sa02受Hb对02的亲和力的影响，有许多因素可使氧解离曲线的位置移位，可用P50表示 。

⊙曲线右移，即P50>3.99kPa(29mmHg)时，Hb与02的亲和力降低，O2的释放容易，有利于组织摄取氧。

⊙曲线左移时P50低，即<2.66kPa(20mmHg)，表示Hb与02有高度的亲合力，即02的摄取力加强，但不利于组织摄氧。 

以上数值可以看出，只要PaO2不低于60，氧饱和度就在90％以上；PaO2在50以上，人体仍能维持80%以上的血氧饱和度；当<50mmHg时，开始出现发绀，血氧进入快速解离期，氧分压稍微波动就能引起氧饱和度的较大变化；<40 mmHg的氧分压是静脉血的氧分压，组织不能从血液摄取氧，病情十分濒危。 

但人体氧分压预计值是与年龄呈反相关的，年龄越大，正常氧分压越低，公式如下：

坐位：PaO2=104.2-0.27*年龄（简化为：100-年龄*0.3）

卧位：PaO2=103.5-0.42*年龄

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表1：呼酸部分原因：

表2：呼碱部分原因：

表3：代酸部分原因

表4：代碱部分原因

表5：部分混合性和复杂性酸碱失衡