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如何减轻气管插管相关气道黏膜损伤?这个方法值得借鉴!

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vancom 发表于 2016-7-13 11:13:25 |阅读模式 |复制链接
                     
文献来源:British Journal of Anaesthesia,116(2): 282-8 (2016)

在这举国同热的盛夏,感谢三金哥给三炮儿(简介见后)一个机会利用这个平台跟大家交流。如果小伙伴们还有印象的话,三金在4月6日有关“气管支气管巨大症”的推送里(点击下方阅读原文可直达)留下了一个悬念:用什么方法可以避免双腔支气管内导管对气道黏膜的损伤(新机呲挖一呲冒黑套呲)?然后提到,一篇2016年收录于BJA的文章或许可以为解决这个问题提供一个思路。今天的推送,三炮儿就跟大家共同讨论一下这个话题。


这是一项前瞻性单中心随机双盲研究,文章的作者系韩国首尔国立大学两所附属医院的几位麻醉和疼痛诊疗科医师,研究依据是既往已经证实“热软化”[thermalsoftening,文献中是指用40℃的生理盐水浸泡,三炮儿暂且将其缩写为TS]法可以使导管(主要材质为聚氯乙烯)更软可塑性更好,有效减轻经鼻置入时对鼻腔的损伤,这一结果在《米勒麻醉学(第七版)》中也有所提及。

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本项试验的研究思路也不复杂:选用双腔支气管内(左)导管;随机分为两组,试验组(TS组)患者置入经40℃的NS处理过的双腔导管,对照组则置入室温NS浸泡过的双腔导管;然后分别观察、评估患者咽喉痛(sore throat)、声嘶(hoarseness)以及声带损伤(vocal cord injuries)三项指标和相关因素,并进行统计分析。
比较重要的方法有双腔导管的处理和如何观察评估,两组导管的处理如下图所示,插管前10min置入室温或40℃的NS中,加温至插管前即刻拿出;

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评估则是采用双盲法,请耳鼻喉科医师用可弯曲喉镜观察患者插管前和拔管后即刻的声带状况并拍照对比,然后于术后的第1天、第2天和第3天分别评估患者咽喉痛和声嘶的严重程度。将第1天咽喉痛、声嘶的发生率和严重程度,以及插管前、拔管后声带对比这三项作为主要研究结果,其他结果和相关影响因素如:插管时阻力、插管时间、是否误入右支气管等作为次要结果进行讨论
由于篇幅有限,更具体的实验设计、结果分析和统计学方法就不赘述,接下来我们来看看根据这项研究作者的表述,“TS”法是否可以减轻双腔支气管内导管插管造成的气道黏膜损伤(其实机智的各位应该早就猜到答案了吧)


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主要结果中,TS组声带损伤发生率(具体表现为声带有新增瘀斑的例数差异)和术后第1天咽喉痛的发生率(及严重程度)要低于对照组;次要结果中导管通过声门时遇到的阻力及其大小在两组间具有显著差异,TS组优于对照组;而术后第1天声嘶发生率、严重程度和其他次要结果差异则没有统计学意义;也没有因为加热变软后,容易误入右侧。
所以,这篇文章的结论就是“TS”法处理双腔支气管内导管,可以减轻插管后(三炮儿的理解是,通过声门时受阻的组间差异说明插管操作是主要影响因素,但气囊压迫、拔管等因素并不能排除)引起的声带损伤和咽喉痛。当然,在最后的讨论中,作者也提出了这个临床试验的不足之处,对这篇文章感兴趣或有疑问的各位可自行找来阅读。
     三炮儿孤陋,读完这篇文献之后,首先想到的是,究竟声带的petechiae、oedema和haematoma是怎样一种状态?于是去百(goo)度(gle)以vocal cord加lesion和这三个词作为关键词检索了三幅图片,也算是同接触或没接触过相关图像的看官一起学习或者复习一下。(三金哥点评,此乃全篇亮点)

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瘀斑

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水肿

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出血
正常声带(摄于插管时科室的可视喉镜屏幕图像)
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按三金哥的风格,三炮儿也把自己科室的双腔导管找来拍了一张图片,由于单位条件有限,只有三种型号,从上至下依次是32Fr、35Fr和37Fr,仅能稍作对比,具体型号对应的内外径数值三金哥之前已经介绍过,值得注意的是三炮儿发现科里35Fr支气管端,支气管端,支气管端外径参数是10.5mm,这是什么概念?回顾三金之前的推送就可以知道,平时大多数麻醉医师使用的7.5号加强导管外径大概10.4mm左右,所以三炮儿再次建议大家,置入双腔导管的时候动作少一些暴力多一些“真诚”。当然,研究中的“TS”法在临床工作中也不妨一试。

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凑巧的是,在梳理这篇推送的时间里,三炮儿在临床上遇到了一例术后声嘶的病例:是1例妇产科的24岁女性患者,于麻醉诱导后置入ID 7.0的普通单腔气管导管,据当时负责的麻醉医师叙述,从插管、术中维持到拔管都十分顺利,但术后在PACU观察时,三炮儿发现该患者声音与正常状态下的声音似乎有差别,经询问,确认与插管前相比,其声音在术后有所改变,后经随访,症状于术后第4天恢复。于是结合这篇文献,三炮儿考虑:既然声嘶发生率和严重程度的组间差异无统计学意义,并且声门上通气装置,如喉罩虽然可以降低其发生率,但却没有提到可完全避免(《现代麻醉学(第4版)》),那么插管后声嘶与什么有关呢?除了插管操作造成的声带损伤、神经损伤以及套囊压迫等外,还有没有其他的因素呢?这些问题大家不妨自己钻研一下。

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好了,这篇推送的内容就是这样,学识有限,内容简单了些,感谢大家的耐心阅读,最后,祝大家能身心愉悦、顺利地度过炎炎夏日!

原题目:“软”了更健康,气道少损伤?

作    者:三炮儿  转自:图说麻醉


            
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