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CRRT的容量管理

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vancom 发表于 2016-7-8 22:04:23 |阅读模式 |复制链接
         容量管理 重症患者全身的液体情况通常有两种病理状态:低血容量及容量超负荷。对于低血容量,有效的液体复苏是关键。而对于容量超负荷,目前主要应用利尿剂及RRT两种手段来应对。但由于存在“利尿剂抵抗”现象,以及利尿药物的潜在肾毒性,RRT对于容量超负荷的治疗更有优势。RRT包括IHD与CRRT两种模式,相对于IHD而言,CRRT能够稳定缓慢地清除溶质,维持血流动力学稳定,更有利于肾功能的回复。PICARD研究显示,CRRT较IHD在纠正容量超负荷上更有优势。

什么是容量超负荷?
液体蓄积>基线体重10%,这种患者病情严重度明显增加,并将其定义为容量超负荷。

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依据患者的每日显性出入量,用累积出入量之差除以患者入院时的体重,来计算液体蓄积量占体重的百分比。

CRRT的液体管理分级
一级水平:最基本的管理模式,以一定时间作为一个治疗单元,一般是24小时。这种管理模式过于松散,难以避免患者在24小时内的某一段时间液体超滤量过多或过少,容量状态波动太大,不适宜重症患者。

二级水平:确定单位时间内的液体控制目标,然后再将总目标平均分到每一时间段(一般为1小时),保证每段时间的超滤量相同,容量状态波动小,但是临床上操作起来较为繁琐。

三级水平:依照患者血流动力学监测指标来指导液体管理,更加符合人体生理特性,更加精准,但是需要有创监测,对于医护水平及医院设备条件要求较高。

CRRT容量管理的方法制定

  • 确定目标:在正确认识患者容量状态的前提下,制定液体平衡目标。
  • 评估单位时间内的液体出入量:包括外周输液、饮水、肠内营养、尿量、粪便、引流量、非显性失水(特别是高热状态下),以及碳酸氢钠用量、抗凝剂、管路冲洗生理盐水用量等。
  • 危重症患者需要二级甚至三级液体管理,动态进行液体评估,制定一份简明、完整的观察记录,便于计算出入量,了解治疗目标完成情况。
液体超负荷状态一直是启动CRRT治疗的关键指标,FINNAKI研究显示行RRT的重症患者在治疗启动时,存在液体超负荷的患者90天死亡率比不存在液体超负荷的高2倍,而且最近的ELAIN研究入选者也包括了液体超负荷的患者,结果亦显示早期启动CRRT要优于晚期。

结论:明确的液体管理目标、准确的操作监测、及时的液体平衡调整方案是CRRT治疗成功的基石。

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