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乳酸性酸中毒(2)

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vancom 发表于 2016-6-30 00:25:36 |阅读模式 |复制链接
                                                                        乳酸性酸中毒(2)重症行者翻译组   蓝雨译  单可记校对

诊断严重心肺疾病、SIRS、脓毒症、严重创伤以及容量不足的证据对于诊断乳酸性酸中毒提供了重要的线索。血清阴离子间隙升高,尤其是高于30mmol/L时,可以提供支持性证据。然而,阴离子间隙升高的其他原因,例如:酮症酸中毒和有毒酒精摄入,应该始终被考虑到。阴离子间隙的升高(△AG)可以反映血乳酸的水平,但是它们之间的紧密联系并不可能不会总是被发现,因为除了乳酸以外的其他阴离子也经常使△AG升高。正常的阴离子间隙不能排除乳酸性酸中毒。在一项研究显示,血清乳酸水平在5-10mmol/L之间的患者中有50%并没有出现阴离子间隙升高。血清白蛋白校正的阴离子间隙可以提高其敏感性,但是在许多情况下仍然不能被检测到。因此,血清阴离子间隙作为乳酸性酸中毒的筛查工具是缺乏敏感性和特异性的。由于在酮症酸中毒情况下经常出现△AG与血清碳酸氢根[HCO3-]浓度降低程度(△HCO3-)是1:1的关系,偏离这一比率提示有酸碱平衡紊乱共存。在乳酸酸中毒中,△AG: △HCO3−的比值常常大于1,部分的原因是因为氢离子的表观分布容积大于乳酸;因此,比值的增加并不总能常常提示共存有酸碱失衡。血乳酸升高是诊断的必要条件。在临床化验室之间,血乳酸水平的正常值下限是一致的,为0.5mmol/L;而正常值上限是相差很大,从1.0mmol/L到2.2mmol/L不等。因此,各个实验室之间异常的临界值是不同的。在重症病人中,正常值上限的乳酸水平与死亡率增加相关。于是,正常值上限水平的乳酸浓度或较以前基线值轻度增加的血乳酸浓度(尽管在正常范围内),均可以提示患者预后较差,并且需要密切监测患者情况。此前乳酸性酸中毒的定义包括PH≤7.35以及血清[HCO3-]≤20mmol/L。然而,由于并存有酸碱失衡,没有一个或两者这些特征并不能排除乳酸性酸中毒。例如,并存呼吸性碱中毒情况下可以是血PH处于碱血症范围;反之,并存有代谢性碱中毒是可以导致高重碳酸氢盐血症和碱血症(图1与2)。相反,并存呼吸性酸中毒可以导致严重的酸血症(图2)。由于癫痫大发作导致的乳酸性酸中毒的患者血钾通常是正常的,因为乳酸和氢离子同时进入细胞内消除了为保持电中性而对钾离子从细胞内转移到细胞外需求。然而,由于常常合并肾功能衰竭,所以危重症患者中高血钾是常见的。此外,组织破坏也释放钾离子。然而,当β2受体激动驱使血钾进入细胞内时,可以出现低血钾。一些病例报道出现血清渗透压间隙超过20mOsm/L的情况(实际血清渗透压与计算值之差为渗透间隙,异常情况下,血液中内源性溶质增多,外源性毒物、药物等增多都可以使血清渗透压间隙增大,可以粗略地反映细胞线粒体和溶酶体损害的程度,反映损害的细胞外溢的溶质数量),可能反映存在渗透活性的溶质从缺血组织中释放。然而,其他以渗透压间隙增加和高乳酸为特征的疾病应该被排除(例如有毒醇类中毒)。
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