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[TISC2014]石进:蛛网膜下腔出血诊治新近指南

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vancom 发表于 2016-6-2 01:54:23 |阅读模式 |复制链接



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在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病指南与规范论坛上,空军总医院神经内科石进教授就蛛网膜下腔出血新近指南做了精彩报告。

  蛛网膜下腔出血(SAH)是血液直接进入蛛网膜下腔,一般指自发SAH。脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。关于SAH各国有许多指南。

关于美国的SAH指南,前2版动脉瘤蛛网膜下腔出血(aSAH)处理指南分别于1994年和2009年颁布。最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA发布,有22项新推荐,其中5项为I级推荐,另还更新了9项推荐,该指南中共有22项I级推荐。

   欧洲的SAH指南,新近欧洲卒中组织发布了颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南,该指南于2013年2月发表。


关于我们国家的SAH指南,卫生部疾病控制司与中华医学会神经病学分会发表了SAH治疗指南;中华医学会编著了出血性脑血管病诊疗指南。这两个指南都是简洁的、操作的流程,但均无证据说明。2013年由中华神经外科学分会神经介入学组发布了颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识,这是一个接近SAH的共识。

自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是脑动脉瘤破裂,约占SAH的75%~80%,我们今天主要讨论aSAH,复习欧美的指南并进行对比,主要是对指南由变化的内容,实际上国内已经有了许多解读发表。



一、SAH的流行病学


AHA/ASA和欧洲卒中组织(ESO)结果是同样的,最高是日本和芬兰,年平均发病率9.1/10万,女性高于男性,发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有36000例SAH患者。AHA/ASA报告,美国的流行病学研究报道的病死率(中位数)为32%,而欧洲为42%~43%。ESO称,尽管治疗方法进步,但aSAH的病死率(约1/3)和严重残疾率(1/6)仍很高。在1973年至2002年间,其病死率下降了17%。


二、转归与预后


AHA/ASA指南:


1.应用简单的量表(如Hunt-Hess和WENS分级量表)快速确定aSAH患者的严重程度,它是aSAH的最有效的预测因素(I级推荐,B级证据)。

2.动脉瘤早期再出血风险很高,而且再出血预后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗(I级推荐,B级证据)。

3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价(IIa级推荐,B级证据)(新推荐)。


ESO指南:


ESO指南无推荐,但提到了SAH的转归很可能是由多个独立因素共同决定的,生活质量可能显著低于正常人群。


三、危险因素



AHA/ASA指南:


危险因素和预防的推荐:


1.使用降压药物治疗高血压,预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害(I级推荐,A级证据)。

2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险(I级推荐,B级证据)。

3.避免吸烟和酗酒,以降低aSAH发生的风险(I类推荐,B级证据)。

4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点(Ib级推荐,B级证据)(新推荐)。

5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险(Ib级推荐,B级证据)(新推荐)。

6.用非创伤性方法对家族性aSAH(至少1例一级亲属患病)进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的,但筛查风险和益处需要进一步研究(IIb级推荐,B级证据)。

7.在处理动脉瘤之后,应立即进行脑血管成像检查,以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤(I级推荐,B级证据)(新推荐)。


ESO指南:


危险因素推荐:(III级推荐,C级证据)


1.高血压是SAH的一个重要危险因素,也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。

2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。

3.酗酒,特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。


对家族史推荐意见:(III级推荐,C级证据)


1.如果只有1名亲属受累,一般不建议筛查动脉瘤。

2.如果≥2名一级亲属受累,则其他亲属患SAH的终生风险较高,需考虑进行筛查。


四、临床表现和诊断


AHA/ASA指南:


1.aSAH是一种常被误诊的临床急症,突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH(I级推荐,B级证据)。

2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描,若结果为阴性,建议行腰椎穿刺(I级推荐,B级证据)。

3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤,则有助于其治疗方式的选择,但如结果不明确,则建议行DSA(典型的中脑周围性aSAH可能除外)(IIb级推荐,C级证据)(新推荐)。

4.对于CT扫描阴性的aSAH患者,可行MRI(液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列)进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性,仍需进行脑脊液分析(IIb级推荐,C级证据)(新推荐)。

5.建议行DSA+三维旋转血管造影,以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案(确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭),除非已通过无创增强血管造影明确诊断(I级推荐,B级证据)(新推荐)。


ESO指南:



1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断(II级推荐,B级证据)。

2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。

3.当临床怀疑SAH,但CT或MRI不能确诊时,必须行腰穿(II级推荐,B级证据);但在发病最初6-12h内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。

4.如果CTA无法明确出血部位,但CT扫描显示典型的基底池SAH模式则应行全脑DSA(II级推荐,B级证据)。

5.如果未发现动脉瘤,应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTA或DSA复查(III级推荐,C级证据)。


五、内科治疗


AHA/ASA指南:


预防再出血内科治疗推荐


1.在aSAH动脉瘤闭塞之前,必须使用药物控制血压,力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系(I级推荐,B级证据)(新推荐)。

2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平,但是将收缩压降至160mmHg以下是合理的(IIa级推荐,C级证据)(新推荐)。

3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者,应在短期内(<72h)使用氨甲环酸或氨基己酸以降低再出血风险(IIa级推荐,B级证据)(修订推荐)。


aSAH后相关内科并发症的处理


1.不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量(III级推荐,B级证据)。

2.联合应用中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡监测aSAH患者的血容量并且应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合理的(IIa级推荐,B级证据)。

3.在急性期,使用标准或者先进的温度调节系统,将体温控制达正常范围是合理的(IIa级推荐,B级证据)(新推荐)。

4.谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理的一部分(IIb级推荐,B级证据)。

5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者,输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有待进一步明确(IIb级血推荐,B级证据)(新推荐)。

6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血症是合理的(IIa级推荐,B级证据)。

7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形成并不少见,应早期诊断并进行针对性治疗,但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段(I级推荐,B级证据)(新推荐)。


aSAH合并痫性发作的治疗


1.在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药(IIb级推荐,B级证据)。

2.不推荐常规长期使用抗惊厥药(III级推荐,B级证据),除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素,如既往有发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤(IIb级推荐,B级证据)。


ESO指南:


监护


◆ 在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察

◆ 持续心电监护

◆ 每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压和体温1次


疼痛


◆ 开始时使用扑热息痛(对乙酰氨基酚)500mg,1次/3~4h;在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林

◆ 对于疼痛严重的患者,可使用可待因、曲马多(栓剂或静滴),或者将哌腈米特(肌注或静滴)作为最后的手段。


预防深静脉血栓形成和肺栓塞


1.在动脉瘤闭塞前,SAH患者可使用充气加压装置和(或)弹力袜进行血栓预防(II级推荐,B级证据)。

2.在需要预防DVT的患者中,低分子肝素应在动脉瘤夹闭术12h后使用,如果采用弹簧圈栓塞治疗,则术后可立即使用(II级推荐,B级证据)。


关于血压管理的推荐


1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前,收缩压应维持在180mmHg以下;使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。

2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高,应考虑进一步降低血压(IV级推荐,C级证据)。

3.如果血压被降低,平均动脉压应至少维持在90mmHg。


抗纤溶药治疗


1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后(I级推荐,A级证据)。

2.一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究(II级推荐,C级证据)。


液体和电解质


◆ 建立静脉通道

◆ 留置导尿管

◆ 开始的输液量为3L/d(0.9%的等张盐水),并根据经口摄入量调整输液量

◆ 对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者,治疗目标同样是等血容量

◆ 每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次


一般内科治疗


◆ 为了避免那些增高颅内压的情况,患者应卧床休息,并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。

◆ 只有当血糖浓度>10mmol/L时才需要治疗高血糖。

◆ 应使用药物和物理方法治疗发热。


关于类固醇使用的声明


◆ 没有证据表明类固醇对SAH患者有效(IV级推荐,C级证据)。


关于痫性发作处理的推荐


1.对于伴有临床明显痫性发作的患者,应给予抗癫痫治疗。

2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物(IV级推荐,C级证据)。


六、手术和血管内治疗


AHA/ASA指南:



1.对于大多数aSAH患者,均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞,以降低再出血发生率(I级推荐,B级证据)。

2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤(I级推荐,B级证据)。

3.应根据患者和动脉瘤特征,由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨,制定治疗方案(I级推荐,C级证据)(修订的推荐)。

4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者,应考虑行血管内栓塞(I级推荐,B级证据)(修订的推荐)。

5.如果没有禁忌症,接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查(时机和方法应个体化),如发现临床明显的动脉瘤残留,则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗(I级推荐,B级证据)(新推荐)。

6.对于合并大的脑实质内血肿(>50ml)、MCA动脉瘤的患者,更倾向于进行手术夹闭;而年龄较大(>70岁)、临床分级不良(WFNS IV/V级)以及基底动脉尖的动脉瘤,则倾向于仅行血管内栓塞(IIb级推荐,C级证据)(新推荐)。

7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高,只有风险较小的情况下方可考虑(III级推荐,C级证据)(新推荐)


ESO指南:



治疗时机的推荐意见


1.在后勤和技术允许的情况下,应尽早处理动脉瘤,如有可能,应在发病72h内进行干预。

2.该治疗决策不应受到临床分级的影响(III级推荐,C级证据)


出血干预预防的推荐意见


1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论。

2.如有可能,应让患者知晓讨论并参与决策。

3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效,则首选在栓塞治疗(I级推荐,A级证据)。

4.一般来说,夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素:(1)患者情况:年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAH等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况(III级推荐,B级证据);(2)医生情况:资质、技术技能(III级推荐,B级证据);(3)多学科支持程度(III级推荐,B级证据)。

5.aSAH中,支持外科夹闭的因素包括:年龄较小、伴有占位性脑出血(II级推荐,B级证据)以及下列动脉瘤特征:(1)部位MCA和胼周动脉瘤(III级推荐,B级证据);(2)宽颈动脉瘤(III级推荐,B级证据);(3)存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉(III级推荐,B级证据);(4)其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征(IV级推荐,C级证据)。

6.血管内介入治疗(弹簧圈栓塞)的支持因素包括:年龄>70岁(II级推荐,B级证据),不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征(1)后循环动脉瘤;(2)窄颈动脉瘤;(3)单叶形动脉瘤(III级推荐,B级证据)。

7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗,治疗决策应取决于患者的临床身体状况。


七、医院特点级诊疗系统要求


AHA/ASA指南:


1.接诊数量少的医院(aSAH病例<10例/年)应尽快将患者转诊至接诊数量多的医院(aSAH病例>35例/年),此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室(I级推荐,B级证据)(改进推荐)。

2.每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行监测(IIa级推荐,C级证据)(新推荐)。

3.应有一个医院资格审查流程,以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准(IIa级推荐,C级证据)(新推荐)。


八、麻醉管理


AHA/ASA指南:



1.在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间(IIa级推荐,B级证据)。

2.对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压,尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见,但这种措施或许是合理的(IIb级推荐,C级推荐)。

3.在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温,但在经过选择的病例可能是一种合理的选择(III级推荐,B级证据)。

4.在动脉瘤手术过程中要预防高血糖(IIa级推荐,B级证据)。

5,在经选择后,破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的(IIa级推荐,C级证据)。


九、脑血管痉挛与DCI处理


AHA/ASA指南:



1.所有aSAH患者均应口服尼莫地平(I级推荐,A级证据)(需要注意的是,已证实尼莫地平可改善神经功能转归,但对脑血管痉挛无效,其他钙拮抗剂,无论是口服实施静脉注射,疗效均布确切)。

2.建议维持体液平衡和正常循环血容量,以预防DCI(I级推荐,B级证据)(修订的推荐)。


ESO指南:


1.应口服尼莫地平(60mg/4h)以预防迟发性缺血事件(I级推荐,A级证据)。

2.对于无法口服尼莫地平的患者,可采用静脉给药。


内容来源:医脉通










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