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权威发布|创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南【第四版】

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vancom 发表于 2016-6-1 23:49:42 |阅读模式 |复制链接
                                                
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这是继2007、2010、2013年版后第四个创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南版本,由critical care杂志于4月中旬发布,现将推荐意见整理如下:
1早期复苏与防止进一步出血
缩短时间推荐1:我们推荐严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治(1B);我们推荐尽量缩短发生创伤至控制出血的时间(1A)。
止血带的使用推荐2:开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B)
通气推荐3:我们推荐避免创伤患者发生低氧血症(1A);我们推荐对创伤患者实施正常通气量(1B);如果存在即将发生脑疝的迹象,我们建议过度通气(2C)

2诊断与出血监测
初次评估推荐4:我们建议临床医生联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应对患者出血程度进行综合评估(1C)
紧急干预推荐5:对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施(1B)
进一步评估推荐6:对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B)
影像学推荐7:对于怀疑有躯干损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或增强CT)以明确有无胸腹腔游离液体(1B)
干预推荐8:我们推荐对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血的患者并且血流动力学不稳定时需要立即进行干预(1A)
二次评估推荐9:对于血流动力学稳定的患者,我们推荐进行CT评估(1B)
血红蛋白(Hb)推荐10:我们推荐将低初始水平Hb作为严重出血相关凝血病的一个指标(1B);我们推荐重复测量Hb作为出血的化验标志物,因为初始在正常范围的Hb值可能会掩盖出血(1B)
血乳酸与碱缺失推荐11:推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标(1B)
凝血功能监测推荐12:推荐使用实验室指标(包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、血小板)和/或血栓弹力图对凝血功能进行早期或连续性常规监测(1C)
3组织氧合、液体类型、体温组织氧合推荐13:对于无脑损伤的患者,在大出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg(1C);对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8分)的患者,应该维持平均动脉压在80mmHg以上(1C)
限制性容量置换推荐14:我们推荐在出血控制之前使用限制性容量复苏策略达到目标血压(1B)
血管活性药物与强心药推荐15:如果存在威胁生命的低血压,我们推荐在液体复苏的同时使用血管活性药物维持目标血压(1C);如果存在心功能不全,我们推荐使用强心药(1C)
液体选择推荐16:我们推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏(1A);我们建议应该避免大量使用0.9%的生理盐水(2C);对于严重颅脑外伤的患者,我们推荐避免使用低渗液体,例如乳酸林格液(1C);因对止血的不良影响,我们建议限制使用胶体液,(2C)
红细胞推荐17:推荐维持目标血红蛋白为7-9g/dl(1C)
体温管理推荐18:推荐早期采取措施以减少热量丢失,对低体温者进行复温,以达到并维持正常的体温(1C)
4快速止血
损伤控制外科推荐19:对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科(1B);其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、操作耗时、同时合并腹部以外的严重创伤(1C);对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术(1C)
骨盆环关闭与固定推荐20:对于有失血性休克的骨盆环破坏的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(1B)
填塞、栓塞、手术推荐21:对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血(1B)
局部止血措施推荐22:对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血(1B)

5出血与凝血功能障碍的早期处理凝血功能支持推荐23:我们推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C)
早期止血复苏推荐24:对于预料中的大出血患者,早期处理我们推荐以下两种策略中的任意一种:血浆(FFP或者病原体灭活的血浆),血浆:红细胞的比例至少1:2 进行输注(1B);根据Hb水平判断是否使用纤维蛋白原以及红细胞(1C)
抗纤溶制剂推荐25:对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(至少10min),后续1g输注至少持续8h(1A);创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B);建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)
6进一步复苏
目标化治疗推荐26:我们推荐使用标准的实验室凝血指标和/或血栓弹力图制定目标化策略指导复苏(1C)
新鲜冰冻血浆推荐27:如果需要以血浆为基础的止血复苏,我们推荐使用血浆(FFP或者病原体灭活的血浆)维持PT以及APTT在正常范围的1.5倍以内(1C);对于非大出血的患者我们推荐避免输注血浆(1B)
纤维蛋白原与冷沉淀推荐28:如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达1.5-2.0g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C);推荐的起始剂量纤维蛋白原为3-4g。这相当于15-20单位的单采冷沉淀或者3-4g纤维蛋白原。重复剂量必须在血栓弹力图以及对纤维蛋白原水平进行实验室评估的基础上使用(2C)
血小板推荐29:推荐输注血小板以维持血小板计数大于50(单位略)(1C);对于持续性出血/TBI的患者,我们建议维持血小板计数在100(单位略)以上(2C);如果使用,我们建议建议输注的起始剂量为4-8单位血小板,或者1个全血单位的血小板(2C)
钙推荐30:我们推荐在大量输血期间监测血钙浓度并维持其水平在正常范围(1C)
抗血小板药物
推荐31:我们建议对于正在接受抗血小板药物治疗的患者如发生大量出血或颅内出血时输注血小板(2C);我们建议对于正在或可疑接受抗血小板药物治疗的患者检测血小板功能(2C);如果患者血小板功能不全并伴有微血管持续出血,我们建议输注浓缩血小板(2C)

去氨加压素推荐32:我们建议对于正在接受血小板抑制剂治疗或von Willebrand氏病的患者给予去氨加压素治疗(0.3ug/kg)(2C);我们不建议对出血创伤患者常规使用去氨加压素(2C)
凝血酶原复合物(PCC)
推荐33:我们推荐早期使用PCC以紧急拮抗维生素K依赖的口服抗凝药(1A);为减少正在接受口服抗凝药患者创伤后致命性出血,我们建议给予PCC(2C);如果纤维蛋白原水平正常,我们建议如血栓弹力图监测提示凝血启动延迟时使用PCC或血浆(2C)
直接口服抗凝药-Xa抑制剂
推荐34:我们建议对于正在服用或可疑服用抗Xa因子药物(如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)的患者检测其血药浓度(2C);如果不能进行上述检测,我们建议征求血液科专家意见(2C)
直接口服抗凝药-凝血酶抑制剂推荐35:我们建议对于正在服用或可疑服用达比加群药物的患者检测达比加群血药浓度(2C);如果不能进行检测,我们建议根据PT与APTT对达比加群作定性估计(2C);如果出血为致命性的,我们推荐idarucizumab(5g,iv)(1B),或者如果没有该药则建议使用大剂量PCC/aPCC(20-50U/kg),在上述二者情况的基础上并用氨甲环酸(iv,15mg/kg)(或1g)(2C)
重组活化凝血因子VII(rFVIIa)
推荐36:我们建议只有当大出血及创伤性凝血病在尝试其他所有控制出血与最佳传统止血措施后仍持续进行时使用rFVIIa(2C)
血栓预防
推荐37:我们推荐在止血得到控制后的24h内实施药物性血栓预防(1B);我们推荐使用间断性充气装置进行机械性血栓预防(IPC)(1C);我们推荐早期使用抗血栓袜进行机械性血栓预防(2C);我们不推荐常规使用下腔静脉滤器进行血栓预防(1C)
7指南执行与质量控制指南执行推荐38:我们推荐当地应实施基于证据的出血管理指南(1B)
出血控制与预后的评估推荐39:我们推荐当地的临床质量与安全管理系统需要包括评估出血控制与结局关键指标的参数(1C)
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END翻译:江利冰,蒋守银单位:浙二急诊科中文版权:急诊医学资讯


                    
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