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【进展】NEJM:治疗急性心肾综合征-超滤不如利尿剂有效

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vancom 发表于 2016-5-29 16:42:37 |阅读模式 |复制链接
11月6日新英格兰医学杂志在线发表了一篇文章,题为“Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome”,研究表明,在急性心肾综合征患者,以体重控制和血肌酐翻倍为终点事件,单纯使用药物治疗(利尿剂为主)比CRRT超滤治疗更有效。超滤组有更多的不良反应。

原文:http://www.icu.cn/plugin.php?id=doc:view&d=43

以下为丁香园网友的解读:

花了好长时间,磕磕绊绊,大致读了下,不知道读的对不对。

A方:认可文章作者的意见

从而以后会深化类似的认识:在急性左心衰中,伴随负荷容量的减少,利尿剂与超滤相比能大大激活RAS系统,从而有超滤不能比的维持血压,维持脏器血液灌注。

B方:对作者意见持保留看法

1.作者把此文章的结论推演的太远

个人觉得从入组的病人及病情看,该结论仅适用于,急性心衰导致的急性心肾综合征时的肾损伤,而且利尿剂药物组的肌酐平均值是184.4umol/L,超滤组平均肌酐值是167.6umol/L,所有病人中肌酐最高的也才233umol/L。这时不用你们米国人说超滤效果不好,就是好,额们中国医生也不会选择超滤。不过我却发现一个很有意思的事情,作者设定排出标准时,肌酐是309umol/L.我就纳闷,这188个病人,没有一个肌酐在230-310umol/L之间的吗?所以这里面有个病人选择的问题,作者貌似是有意回避了这点啊!!

虽然静脉应用血管扩张剂及正性肌力药的病人都不能入组,但是这点也解释不了我刚才提出的肌酐问题。

所以文章的结论貌似很不实用哎,原因在于作者太想把自己的课题设计成一个严谨的随机对照试验(如评论员文章所讲,本文设计确实是不错的)这样反而失去了临床价值——至少我从肾内科“狭隘”的角度去看。
病人出现急性心衰后,病程还是在进展的,这种情况下,不用强心扩管的药物,仅仅应用阶梯利尿剂,这种治疗方案在国内是无法实行的,至少这得需要多少间CCU的监护床位(因为该试验的研究单位都是梅奥、麻省总医院、杜克心脏中心、蒙特利尔心脏中心等等,他们有资本可以去进行这样的治疗及观察)

2.吹毛求疵 因为课题是心内科的人设计执行的,所以对于肾功能的评价以肌酐的升高降低为标准,而不以GFR为准。
比如入组病人基本情况中药物及超滤组分别是均有79%、75%的并热有心衰病史,那么这次病人急性发作大部分都是由诱因的了,解除诱因,心衰症状会明显缓解。在超滤组有70%是因为缺血,而药物组只有50%,那么其余50%的病人就是急性心衰常见的感染、药物依从性差、钠盐摄入过多,这三者本身控制诱因就可以较好的缓解急性心衰的症状。(倒不是说缺血事件作为急性心衰的诱因病情更重导致二者的结果差异)。

所以当作者在表格1,入组病人基本情况时,讲到二组病人是基础情况一致的,除了病因这一块有统计学差异,超滤组因为心肌缺血导致患者慢性心衰急性加重的比例明显高于利尿剂组(入组近4w内没有急性冠脉综合征事件)。但是作者这点没有往下深究

3.干预偏倚 关于入组病人的治疗观察
3.1设计及执行者均是心内科的BOSS们,而超滤谁在做?文中没有讲,我想就应该是血透室吧,他们心内的boss只把血透室当成一个辅助技能科室。超滤就一个简单的200ml/h,
在文章的补充材料部分讲到利尿剂组的处理时,有如下一段话:


72540820.jpg


而补充材料里对于超滤的设置血液流速置换量等等都没有讲到。
结合心内本身就是调利尿剂高手,补充材料里也表明了他们的精细调整。相比而言,超滤组的观察诊疗则差远了。
3.2 超滤组出水出的多,体重却没有减轻?关键作者不是算比例而是计算减轻的量,而且作者把体重下降大于3kg就被认为阳性。
但是问题有二:1、干体重多少,外周到底有多少水没有解释

2、入组时,药物组及超滤组的平均体重234lb(106.1kg):207lb(93.88kg) ,因此作者在表格二得出的结论“第96h、7d两组体重减轻比率没有差异”,却说明了超滤组实际体重减轻比药物组明显。超滤组存在相对的肾灌注不足,因此从这个角度解释了为何超滤组肌酐在透析前7d一直是增高不降的。如下图:

79232534.jpg


我们不禁猜想,假如患者采用与利尿剂调整组同样的医疗干预,在超滤的控制方面精细化,或者干脆说吧:这个课题让肾病BOSS来做,结果很有可能是是相反的吆。

出水量多的、基数小的反而体重变化比例无差异,那只能反推:1、利尿剂组脱掉更多的水;,但是实际上一直是超滤组水出的多。如下图:


77439036.jpg


2、所以解释只能是:超滤组入水管理不到位(个人考虑米国人也是专科性强,透析室一拨
人跟生活管理上没有肾内科一拨人细致)不一样的护理,还是患者就为了达到一个这样
的结论?

因此我认为存在干预偏倚。

4.利尿剂抵抗 70%的入组病人都有慢性心衰,这么多慢性心衰的病人,没有利尿剂抵抗的。我只能感慨老美的病人护理做的真好。

5、强化利尿后肌酐降低 本文的评论文章中指出很意外的发现:应用利尿剂以后并不像预期的升高,肌酐反而在下降。结合上面的第一个图,可以看出,前三天,二者肌酐升降无统计学意义,本身数据就只有90多例。到96h有差异的原因我觉得可能归结为超滤组肌酐的升高贡献的成分大。因为咱们看第7天,药物组肌酐又升上来了,所以我觉得评论员的文章在这点说的也是欠稳妥。

文中最后及附件部分讲到 60d后全因再入院率,心衰发作再入院率、全因死亡率均无明显差别。 因此来了个急心衰病人,尤其那种不是本篇文章讨论的急性心衰导致的心肾综合征,要不要超滤??

像我们肾内科crf导致的心衰,很明显要超滤。个人以为哪块能死人先治哪块,用超滤纠正心衰比利尿剂快,能够很好改善心功能,前提是我们的超滤量控制好,如果病人一超就serumCR/GFR升高,不妨就仿照ACEI 的用法,让他高的不超过25%,(记得园子里有战友讲到张训老爷子应用ACEI,即便是涨到50%也用——肌酐升高,正说明治疗有效,很是佩服啊!!!!)


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