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【ACCP2016】抗栓治疗循证指南——深静脉血栓的处理

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vancom 发表于 2016-5-28 23:03:37 |阅读模式 |复制链接
远端孤立性DVT是否需要抗凝治疗、如何进行抗凝治疗?
1对于急性下肢远端孤立性DVT患者:
(1)如果无严重症状或血栓进展相关的危险因素,建议2周后动态复查深静脉影像学检查,可不给予抗凝治疗(2C级);
(2)如果有严重症状或血栓进展危险因素,建议初始抗凝治疗而非动态复查(2C级)。
血栓进展相关的危险因素包括:年龄>65岁,年龄>75岁,出血病史,癌症,转移瘤,肾衰竭 ,肝衰竭,血小板减少,脑卒中病史,糖尿病,贫血,抗血小板治疗,抗凝治疗差,伴有合并症及功能减低,近期手术,频繁跌倒,嗜酒。
备注:具有高出血风险的患者更能够从重复影像学检查中获益。如果患者非常不方便进行重复影像学检查,而治疗的不方便性和出血风险较小,则更倾向于选择初始抗凝治疗,优于重复进行影像学检查。
2对于急性下肢远端孤立性DVT拟选择初始抗凝治疗者,推荐应用与急性近端DVT患者相同的治疗方案(1B级)。3急性下肢远端孤立性DVT患者进行动态影像学检查之后:
(1)如果血栓未见进展,推荐不应用抗凝剂(1B级);
(2)如果血栓进展但仍局限于远端静脉者,建议应用抗凝剂(2C级);
(3)如果血栓进展至近端静脉时,推荐应用抗凝剂(1B级)。
急性DVT患者的导管溶栓
急性下肢近端DVT患者,建议给予单纯抗凝治疗,  而不是首选导管溶栓治疗(CDT)(2C级)。
备注:对于可能从CDT治疗中获益的患者,以及更在意预防血栓后综合征;相比于治疗的复杂性、操作、费用、出血的风险而言,更重视血栓后综合征的预防的患者,如果其有可能从CDT治疗获益,更有可能选择CDT而不是抗凝治疗。这里面强调患者的意愿,熟练操作的团队,以及溶栓后更规范的抗凝治疗。
下腔静脉滤器作为急性 DVT 或 PE 患者抗凝治疗辅助治疗的价值
急性DVT或PE已接受抗凝治疗的患者,不推荐放置下腔静脉滤器(1B 级)。
备注:如果患者已经接受抗凝治疗且病情平稳,更不建议安装下腔静脉滤器,此时提示患者往往不存在抗凝禁忌,且对治疗有较好的反应。

弹力袜预防血栓后综合征(PTS)
急性下肢DVT患者不建议常规使用弹力袜预防PTS(2B级)。
备注:该建议重点关注预防PTS的慢性并发症,而非治疗其症状。若患者有急性或慢性症状,试用梯度加压弹力袜通常是合理的。
亚段 PE 是否需要抗凝治疗
亚段PE(无近端肺动脉受累)且无下肢近端DVT的患者:
1. 若VTE复发风险低,建议临床观察而非抗凝治疗(2C级);
2. 若VTE复发风险高,建议初始抗凝治疗而非临床观察(2C级)。
备注:应该进行双下肢深静脉超声检查以除外近端DVT。临床观察同时可动态进行双下肢近端深静脉超声检查,以便及时发现进展性DVT。如果心肺功能良好或出血风险较高,患者和临床医生更倾向于选择临床观察而不是抗凝治疗。
对于亚段PE,我们更建议结合临床表现,D-二聚体,CT和V/Q显像等检查进行综合评估。如果存在血栓进展危险因素,我们更建议积极抗凝治疗。
急性 PE 的院外治疗
低危 PE 患者,若家庭情况许可,建议在家内治疗或早日出院(例如,抗凝治疗5天后)(2B级)。
抗凝治疗5天一般情况下血栓基本稳定,INR一般也会调节至 2-3 之间,患者出院相对安全,尤其是对低危PE 患者。

【来源:《血管与腔内血管外科杂志》】
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