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大不列颠和爱尔兰麻醉师协会血制品及其替代品使用指南

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vancom 发表于 2016-4-24 14:04:17 |阅读模式 |复制链接
                                             大不列颠和爱尔兰麻醉师协会(AAGBI)四月在线发布血制品及其替代品使用指南。现将原文整理如下:
一、推荐意见 1. 所有择期大手术的患者在术前均应检测血红蛋白(Hb)水平2.所有贫血患者(男性Hb<130g/L,女性<120g/L)均应予以适当治疗(病因治疗),除了剖宫产手术,其他择期非紧急手术均应延迟。3.预计需要输血时,术前均需与患者沟通输血情况及输血替代情况并予以记录4.输红细胞时每次应输一个单位,应在输每单位红细胞前对患者Hb水平进行评估,除非存在持续出血或大量失血。5.对于所有非产科患者,当失血量可能>500ml、创伤性大出血或产科大出血时应考虑术中血液回收及给予氨甲环酸。6.儿童输血制品时均应以体积为单位而不是U。7.每家单位应有一个大量输血方案并定期接受审计及修订。8.临床上应储备O型红细胞,型红细胞应该在非常短的时间内获得(15-20min)。9.创伤及产科大出血时,应优先考虑输红细胞与新鲜冰冻血浆(FFP),其次才是其他液体。10.持续活动性出血的患者需利用即时和/或常规的凝血试验对凝血功能、纤维蛋白原、血小板计数及功能进行监测。如果INR>1.5则输FFP,纤维蛋白原<1.5g/L时输冷沉淀,血小板计数<75′109/L。

二、围手术期患者血液管理 术前:1.检测Hb水平,记录,优化2.贫血未纠正时择期手术应予以推迟3.术前考虑停用抗血小板药物及抗凝药物4.考虑侵入性小的或腔镜手术5.应具备即时凝血检测技术的硬软件条件术中:1.避免影响静脉回流的体位因素2.维持患者体温>36℃3.预计出血>500ml时考虑血液回收4.预计出血>500ml时考虑给与1g氨甲环酸5.限制性输血阈值(一般情况下Hb目标70-80g/l,取决于患者状况及血流动力学情况。在缺血性心脏病如急性冠脉综合征以及心脏术后可能需要维持Hb目标为80g/l)6.考虑局部止血药物术后:1.维持氧输送,目标氧合>95%2.单一单位输血策略-重新评估Hb水平

三、大出血的定义  24h内丢失一倍血容量(大约70ml/kg,70kg患者>5L);3h内丢失1/2的血容量;或出现速度>150ml/min。实用性的临床判断是出血导致收缩压<90mmHg或心率>110次/分。处理:发现、止血、即时输血制品。

四、关于O型血的使用 儿童及育龄女性需要输O型RH-红细胞;成人男性可使用O型RH+红细胞

五、该指南同时还关注低体温、酸中毒、低钙血症及高钾血症,钙离子应维持在1mmol/l以上。

六、儿童患者输血制品时均应以体积为单位而不是U。特别提示:1.输10ml/kg的红细胞可增加20g/l的Hb。2.冷沉淀剂量应是5-10ml/kg。3.血小板剂量应是10-20ml/kg。4.FFP的剂量可以是10-15ml/kg。5.儿童创伤可使用氨甲环酸:负荷剂量15mg/kg,然后2mg/kg/h。6.技术允许时即便是绝对失血量少于500ml也可以进行血液回收。

七、关于凝血功能的支持氨甲环酸的使用和之前发布的指南类似,但有不同的是,损伤3h后避免使用氨甲环酸,除非有纤溶亢进的依据(如血栓弹力图)

八、华法林一般来说服用华法林者INR维持在2.0-2.5。需要手术时,对这些高危患者的抗凝推荐使用低分子量肝素进行过度。围术期的处理推荐如下:术前5天:最后一剂华法林术前4、3、2天:低分子量肝素(如果INR>2.5则考虑使用维生素K)术前1天:半剂量低分子量肝素手术当日:停用低分子量肝素,检查INR。术后:预防性使用低分子量肝素,直到启用华法林。 如紧急情况需逆转华法林,推荐使用凝血酶原复合物(PCC)50IU/kg。如没有PCC可使用FFP。 九、新型口服抗凝药1.达比加群酯:是凝血酶抑制剂,半衰期通常为48-72h(取决于肾功能),择期大手术、神经阻滞及肾功能不全时,术前五天停药,其他情况则术前3天停药。2.利伐沙班与阿哌沙班:Xa抑制剂,半衰期5-13h(与肾功能关系不大),择期大手术、神经阻滞及肾功能不全时,术前三天停药,其他情况则术前24-48h停药。3.如果紧急手术,可考虑使用PCC50IU/kg,纠正其他凝血功能障碍,检查血小板。除非三个月内有肺栓塞或DVT史,否则不需要进行低分子量肝素过度。

十、抗血小板药物1.阿司匹林:心血管事件低位风险患者需行大手术以及需行颅内手术患者,应于术前5天停药。2.氯吡格雷:术前7天停药(除非血栓弹力图可以监测血小板功能)。

十一、冠脉支架患者的抗血小板药物及非心脏手术时机1.处理上取决于支架类型、冠脉支架术后时间,非心脏手术类型。此时需与心脏方面专家进行沟通。择期手术裸金属支架植入术后至少4-6周后才能开展择期手术。药物涂层支架置入术后需要6个月时间才能开展择期手术。围术期可以继续使用阿司匹林(密闭空间手术如颅内、脊柱手术除外)。2.急诊手术的处理取决于抗血小板药物及最后一次服用时间。对于严重出血时可考虑输血小板。

十二、关于FFP  1.FFP的解冻:烘箱(10min),微波炉(2-3min),水浴(20min)。FFP解冻后在4℃情况下可在24h内使用,而对于创伤大出血,这一时间可延长至5天(4℃条件下)。需注意的是,一旦FFP离开了冰箱,就必须在30min内使用,一旦解冻,不应再冻回去。2.指征:补充大出血期间丢失的凝血因子,尤其是创伤或产科大出血;DIC出血;活动性出血且INR>1.5;紧急逆转华法林引起的出血。

十三、关于冷沉淀指征:大出血、大量输血后低纤维蛋白血症;大出血时,纤维蛋白原应维持在1.5g/l以上,而产科出血应维持在2.0g/l以上;肝肾衰竭伴出血;溶栓治疗伴出血;DIC伴纤维蛋白原<10.g/l;肝病晚期,维持纤维蛋白原>1.0g/l。

十四、关于血小板 1.每袋含250-350ml血小板,血小板计数>2.4′1010/L,可使血小板计数升高30′109/L。2.指征:预防或治疗血小板减少症或血小板功能不全引起的出血;活动性出血,输血小板使其>75′109/L;如果没有出血,则按以下阈值输:常规预防性使用(10′109/L)、伴有额外风险的预防性使用(如脓毒症)(10-20′109/L)、其他大手术或侵入性操作(50′109/L)、神经阻滞(50′109/L)、密闭空间手术(如颅内)(100′109/L)。

十五、关于VIIa 不推荐使用

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本文翻译:jansoean急诊医学资讯整理
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