vancom 发表于 2016-8-21 16:01:25

心电图宽 QRS 波三步鉴别法(绿色精简版)

虫哥想到了绿色精简版——室上速伴差传和室速的简要鉴别诊断。

1. 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一:I 导 主波向下、AVF 主波向下,几乎就能肯定是室速。




2. 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二:胸导所有导联方向基本一致,要么全向上、要么全向下,或者 V6 S 波很深比 R 波还长,几乎就能肯定是室速。



3.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三:如果 AVR 导联是一个单向 R 波(就是无 q,无 S 波)或者有一个宽大的 Q 波,几乎就能肯定是室速。



符合上面任一条就是室速,要是不幸一条都没找到,宽 QRS 心动过速你押宝是室速,这有 80% 的胜算机率。

注意虫哥的措辞,几乎肯定是,不是 100% 就是,心电图就是一门统计学,虫哥收集的病例里多得是符合上面 3 条但是不是室速的,当然这个是小概率事件。
OK。打完收工,亲们现在就已经学成下山,可以仗剑闯江湖了(等等,书上一直说房室分离、什么夺获波,什么融合波这个虫哥为什么不讲?别急,如果亲们有兴趣,现在进入解说部分)。
现在来讲为什么!虫哥猜看完看完这个帖子,大致会有 3 类看法。

第一类人会说:简直胡来!这样做法误人子弟!

恭喜你,能有这种看法,您一定是心电老鸟,但是鸟在高处不胜寒,这类人已经达到很高的高度,但是他有时会猜不到大家都想要些什么。

虫哥举个例子,前一段我们医院一个心电图老主任对规培生讲宽 QRS 波的鉴别诊断,虫哥也混进会场,老主任水平确实很高,一个半小时的课程,知识点如排山倒海般涌来。
虫哥听得如醉如痴,但是底下的一百多个规培生睡觉的睡觉,聊天的聊天,玩游戏的玩游戏,看小说的看小说,只有一个小妹妹从头到尾认真的做笔记,后来她问了虫哥一个很悲催的问题,是不是心率快的就叫室速?
看来这不是一场双赢的游戏,老主任浪费了备课和讲解的时间,规培生浪费将近两个小时的听课时间,错就错在他不知道底下的学生需要什么。
第 2 类人也许会问虫哥,为什么电轴无人区要考虑室速,为什么这个电轴用 I、AVF 导联,不用 I、III 导联判定,为什么 AVR 导联粗钝大 R 波或 q 波宽大有切迹考虑室速,什么地方的激动点会出现胸导主波同上同下,Vi/Vt 的意义到底在哪儿,好用吗?

Brugada 四步法,AVR 四步法,Vereckei 四步法到底哪个更好,什么是左兔耳征?室房逆传文氏阻滞心动过速不中止一定是室速吗?为什么虫哥不讲经典的房室分离鉴别方法?

OK。 您的问题会把虫哥累死,不过您能问出这样的问题代表您已经是心电熟鸟了,您一定可以自己找到答案,可以参看《黄宛临床心电图学》宽窄 QRS 波鉴别诊断章节,还不过瘾可以看看黄元铸老师《宽 QRS 波心动过速的诊断与鉴别诊断》,其他相应的问题可以到万方上索引一下。

这里虫哥只回答一个问题:我们的 Brugda 大师就很聪明,他在推出 Brugda 四步法时就只把房室分离放在第 3 步(差点就把它压了箱底了),为什么?

不好用呗,基本都看不到 P 波了,很多都埋在 R 波 T 波里面,能够有足够的自信鉴别出什么胖 T、裸 T,能够从一些小切迹中找到 P 波蛛丝马迹,都是超级老鸟了,就像我们的山羊老师,手中无剑心中有剑的境界不是谁都做得到的,所以这个方法还有什么 Vi/Vt 对新手来说真不实用。

当然运气好时有些房室分离还是比较容易看出来,那不用白不用。更多时候在急诊我们扫几眼就得有个大致方向,等你慢慢吞吞鉴别出来,基本黄花菜都凉了, 所以建议亲们先用虫哥三步法,不行直接按室速处理。

第 3 类人的问题可能让人大跌眼镜——什么叫室上速,什么叫室速?什么叫宽 QRS 波?为什么这个要鉴别诊断?

很不幸您的水平还处于心电幼鸟或丁香小白阶段,不过您提的问题很好有代表性,正是要虫哥重点解释的地方。


我们照例先来熟悉下窦性心律的传导过程。
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