vancom 发表于 2016-7-20 15:12:59

临床评估末梢循环(2)

                                                                        临床评估末梢循环(2)重症行者翻译组朱研

在健康人群什么是正常毛细血管充盈时间?成人正常毛细血管充盈时间范围仍受到争论。只有2项关于成人毛细血管充盈时间正常范围的研究。Schriger和Baraff报道毛细血管充盈时间正常上限是4.5秒。在近期的一项研究中,Anderson等研究了在成人中,年龄因素导致的毛细血管充盈时间正常范围的差异。这项研究有1000名参与者,研究发现毛细血管充盈时间的正常范围受到年龄、性别和环境温度的影响,其上限为3.5秒(95%可信区间)。作者同时强调,使用2秒作为正常范围上限将有45%的参与者被错误分类。总体说来,这些研究显示毛细血管充盈时间超过2秒是危重症患者的极限值,其特异性不足以鉴定心血管抑制的患者。 在危重症患者什么是正常毛细血管充盈时间?许多研究显示,毛细血管充盈时间大于5秒是区分经过血流动力学治疗后血流动力学稳定患者更严重器官功能不全和更高几率发生器官功能衰竭的指标。连续的毛细血管充盈时间评估比一个时间点的测量有更大的预测价值。在一项111名术后患者的研究中,有严重并发症(Clavien-Dindo分级系统:III-V级)的患者毛细血管充盈时间延长更常见。术前,不同组之间的毛细血管充盈时间没有差别。然而,在术后第1日,随后出现严重并发症的患者毛细血管充盈时间明显延长(大于5秒),这一差别一直持续至第4日。在另外一项近期研究中,Hernandez等报道,在41名脓毒症相关的循环功能不全的危重症患者中,34例毛细血管充盈时间正常的患者在6小时内成功复苏,甚至在乳酸水平正常之前。在严重心血管功能不全的患者中,持续更长时间的毛细血管充盈时间延长有更高的预测价值。Van Genderen等在院外心跳骤停及轻度低体温患者中进行了一项对照观察研究。在这个研究中,存活患者在入院时毛细血管充盈时间较短并且在复温后立即有所改善,而死亡的患者在复温后很长一段时间没有改善。复温后计算的阳性似然比表明,死亡患者中,毛细血管充盈时间反应超过11.5秒,比存活者至少高1.8-17倍。另外,作者同时发现,复温至正常核心温度,在毛细血管充盈时间超过11.5秒的患者,SOFA评分明显升高。虽然这一现象不能说明什么因果关系,但SOFA评分的增高主要归因于呼吸系统,心血管系统和肾脏系统评分。在脓毒性休克患者有类似观察的报告。在近期的一项文献中,Ait-Oufella等在脓毒性休克患者中研究皮肤毛细血管充盈时间。他们对59例ICU入院患者在开始使用血管加压药物治疗24小时之内进行了毛细血管充盈时间评估。手指和膝盖皮肤毛细血管充盈时间是有力的14天死亡的预测因子。对于毛细血管充盈时间持续大于5秒的患者,14天内死亡在手指测量的比值比(odds ratio)为9(95%可信区间 1-61);在膝盖皮肤测量的比值比为23(95%可信区间 11-1568)。在死亡的患者中,有82%的患者在复苏后毛细血管充盈时间未发生改变并持续延长,这表明不伴有其他休克临床表的末梢循环异常预示着器官功能不全进展。这一结果与这组患者以前的研究结果相匹配。在最近关于花斑的观察研究中,Ait-Oufella等近期基于从膝盖到肢端花斑的面积建立一套临床评分系统(0-5分)。这个小组报道,在脓毒性休克患者,开始复苏后6小时内较高的花斑评分是有力的14天死亡的预测因子,并且其独立于全身血流动力学。在另外一个研究中,在同一组患者中应用同样的花斑评分系统发现,在脓毒性休克患者膝周测量的组织血氧饱和度与花斑评分增加相关。在更近期的一项观察性研究中,Coudroy等使用同样的花斑评分在一个包括791名危重症患者的队列中观察花斑的发生率及其对ICU死亡率的影响。皮肤花斑的定义为不考虑皮肤温度和毛细血管充盈时间因素,由护士评估的膝盖部位可见的红紫色变色。这个研究还包括了观察者(护士和主要研究者)间一致性的评估。虽然作者只在16名患者中进行了护士和研究者一致性研究,但是对于非大面积花斑(花斑评分<2)定性分析的一致性非常好(Cohen κ值0.87,95%可信区间 0.63-1.0)。作者报道,在所有患者中有29%出现花斑,49%在入院时存在急性循环衰竭。有皮肤花斑的患者有更严重的高SOFA评分和SAPS II评分的疾病。另外,有花斑的患者明显需要更多的器官支持(机械通气,血管加压药物使用或肾替代治疗)。多变量分析发现,在膝上存在至少一处皮肤花斑(花斑评分>1)是独立于SAPS II评分的ICU死亡率相关因素。这些研究认为在危重症患者皮肤花斑是一个容易识别并经常遇到的现象。苍白、花斑和紫绀是皮肤循环降低的主要视觉指标。其定义为皮肤青紫色变色,典型的表现为肘和膝周围明显的补丁样图案。花斑是由不同的小血管收缩所导致,其被认为反应皮肤灌注的异常。这一评分系统很容易掌握,在观察者之间有很好的一致性,可以床旁使用。 毛细血管充盈时间的可靠性一个需要关注的问题是毛细血管充盈时间是否缺乏可重复性或不同观察者之间的一致性。在Ait-Oufella等研究中,对59例ICU入院患者在开始使用血管加压药物治疗24小时之内进行了手指和膝部皮肤毛细血管充盈时间评估。两名重症医师采用盲法定量毛细血管充盈时间,评分者之间的一致性在手指为80%(73-86),在膝部为95%(93-98)。在另外一项近期的研究中,van Genderen等在173名术后患者进行了1038次连续每日的毛细血管充盈时间测定,在培训过的观察者、重症医师和ICU护士中其一致性Cohen κ值在术后第1天为0.91(95%可信区间0.0-0.97),第2天为0.81(95%可信区间 0.65-0.93),第3天为0.74(95%可信区间 0.52-0.89)。毛细血管充盈时间在评价者之间有大体一致性,这些补充的研究为毛细血管充盈时间测量的可重复性和支持使用毛细血管充盈时间作为床旁测量末梢灌注评估提供了令人信服的证据。
患者管理中的临床应用综上所述,我们可以得出一个结论,传统的血流动力学参数必须与末梢循环的临床评估相结合来持续监测危重症患者以便更好的复苏。虽然,休克复苏的机制尚未完全清楚,但非常明确的是持续末梢循环异常与患者预后差相关。似乎对于末梢血管床的特殊干预对局部灌注有更显著影响。然而,在开始针对末梢灌注的特殊治疗之前,评估不同治疗策略(如液体复苏、血管加压药或血管扩张药治疗)对危重症患者的影响非常重要。对危重症患者末梢灌注治疗的理念源自20世纪90年代的一些不同治疗类型的临床试验,包括血管扩张药(前列环素和N-乙酰半胱氨酸),通过胃张力测定进行目标性内脏灌注治疗。这些研究证明,胃灌注的改善表明成功的实现了微循环复苏。更近期的研究在脓毒性或非脓毒性休克的患者短时间静脉泵入硝酸甘油时评估舌下微循环情况,研究证明微循环毛细血管密度显著提升。在一项纳入70名脓毒性休克患者的随机对照研究中,对照组和使用固定剂量硝酸甘油治疗组的舌下微循环评估无显著差异。虽然,在这项研究中硝酸甘油对舌下微循环血流改善无效,但是通过测量中心至脚趾温度梯度差表明,硝酸甘油治疗组比安慰剂对照组在皮肤循环上有明显改善。这些研究表明,需要更多的研究来确定哪些末梢血管床是针对休克复苏和复苏后治疗最好的末梢血管床,同时帮助确定什么样的患者群可以从这种干预中受益。在这种思路下,我们的小组近期进行了一项交叉研究,我们研究了在开始复苏后伴有末梢循环异常的休克患者使用静脉泵入硝酸甘油对临床参数的影响。我们的研究显示,在所有15名患者中,逐步增加硝酸甘油剂量(起始2mg/h至最大8mg/h)可使异常的毛细血管充盈时间正常。这些改变的发生与体温梯度改变平行,这说明皮肤微循环的改善可能是皮肤血流增加的结果。泵入硝酸甘油时毛细血管充盈时间显著的变化为临床通过评估末梢灌注来滴定血管扩张药物用量以改善组织灌注提供了证据。然而,这些治疗策略是否能够获得更好的临床结果仍需要通过随机临床试验来确定。
其他一些特异性较差的治疗方法也显示对末梢循环有积极影响。例如,Futier等近期研究显示,在腹部大手术患者给予液体冲击试验可改善末梢组织氧合。更进一步,van Genderen等在脓毒性休克患者探索了以末梢灌注为指导的液体治疗的效果。在一个小样本的随机对照试验,30名患者随机分成2组接受液体治疗,一组以末梢灌注参数为目标(干预组),另一组以平均动脉压>65mmHg为目标(对照组)。主要的研究参数是每日液体平衡。在干预组,患者在治疗过程中接受更少的液体,4227(±1081ml)vs. 6069(±1715ml),而且在接下来几天每日少输入液体约2.5升,7565(±982ml)vs. 10028(±941ml)。有趣的是,对照组比干预组的住院时间长,并且有更高的器官功能衰竭发生率。作者的结论是干预组目标作为液体复苏的安全限值比复苏目标更好。这些干预是否能复苏不同的末梢血管床仍有待解决。目前的研究仍在继续确定在危重症患者不同干预对末梢循环的影响。结论临床评估末梢循环的可行性和可重复性非常重要,并且相关的医生和护士应当容易使用这一诊断工具。也许,为什么体格检查能够接受的最明显的原因就是其方便。末梢循环的监测依赖于简单的方法,如:毛细血管充盈时间,皮肤温度和花斑评分,这点必须强调并充分利用。在休克时,这些异常到什么程度才能反映组织低灌注仍需研究。然而,大部分已发表的研究支持我们以前认知,即末梢循环血管床是最先被毁坏的并且在复苏后是最后恢复的。这一策略的真实临床意义可能在接下来的以末梢灌注为目标复苏的研究中能够更好的展示。因此,下一个逻辑步骤是将治疗策略整合入复苏流程以便标准化这些末梢循环参数来研究以末梢灌注为目标的复苏对危重症患者存活的影响。审慎的与新技术结合,末梢灌注的临床评估应当并且将继续成为危重症护理临床实践的中心环节。
                  
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