vancom 发表于 2016-7-20 15:12:35

临床评估末梢循环(1)

                                                                        临床评估末梢循环(1)重症行者翻译组朱研

目的在ICU,与传统有创的全身血流动力学监测相比,末梢循环监测可通过无创的方法实现。基于临床评估末梢循环的体格检查因其便利性、可行性和与休克患者的预后相关性已经受到充分的重视。本综述目的是强调近期在患者管理中临床应用末梢灌注评估相关文献的主要发现。 近期的研究成果临床评估末梢循环的方法包括通过体格检查视诊患者有无皮肤苍白或花斑,在手指和膝盖测量毛细血管充盈时间。已经有一些关于成人毛细血管充盈时间评估的研究,涉及其正常范围、检查部位、皮肤温度的影响和检测者之间的可靠性。这些是在很多情况下容易应用的方法,并且被用于预测成人危重症患者不良结果的发生。目前还在继续研究在危重症患者休克复苏时不同干预对末梢循环参数的影响。 总结临床评估末梢循环的可行性和可重复性非常重要,末梢循环的监测依赖于毛细血管充盈时间,皮肤温度和花斑评分,这点必须强调并充分利用。将治疗策略整合入复苏流程以便标准化这些末梢循环参数正在向以末梢灌注为目标的复苏对危重症患者存活影响的研究发展。前言随着近期诊断和监测技术的发展,危重症医师能够更好的理解急性循环衰竭的复杂病理生理。这些新技术的强大和客观性可能会使我们认为在重症监护病房体格检查可以被废弃。大部分技术热衷于强调灌注的全局变量,然而对于非要害器官(如皮肤和肌肉)提及的相对较少。对于这些非重要器官灌注监测的临床意义是有争议的,因为其血流情况对患者目前的生存不是至关重要的。像胃张力测定的引入被证明是一项预后指标一样,微创(无创)监测领域引起大家兴趣,有学者开始研究监测易受低灌注影响的末梢血管床(如皮肤、肌肉和胃肠道)的重要性。不管初始因素如何,在发展至休克时,观察末梢循环的改变可以识别2个显著时期。在休克的初始期以代偿机制为主,此时神经体液因素诱导血管收缩以牺牲末梢组织灌注来维持重要器官的灌注。血流的改变会导致皮肤、肌肉和胃肠血管床的类似反应,使得这些组织在急性休克时对发现潜在组织低灌注高度敏感。随着休克的进展和正确的初始治疗后,末梢循环主动参与改善组织灌注变得越来越不显著甚至完全消失。一些患者进入稳定期,末梢循环的变化可能不再反应急性代偿机制。其他因素,如:机械通气、使用血管收缩药或血管舒张药、镇静和镇痛药物会扰乱神经体液生理反应。然而,即使全身血流动力学达到稳定,末梢循环的异常仍可以持续存在。而且,这种末梢循环改变的持续存在与更差的预后相关。因此,有些人认为,在接下来的标准化灌注参数中,全身血流动力学系统参数不再那么重要。目前,与ICU应用的传统的血流动力学监测(血管内导管、食道超声或血气分析)对比,末梢循环监测可通过无创方法实现。版面的限制使我们不能讨论所有可获得的无创技术。但是,我们在其他文章中提供了常用无创末梢监测的更多细节描述。在所有可获得的无创监测技术中,基于临床评估末梢灌注的体格检查受到高度重视,因其具有便捷性,可行性,以及与休克患者预后相关。这篇文章的目的是强调近期关于临床评估末梢灌注研究的主要进展。


末梢循环的临床检查末梢循环的临床检查允许对危重症患者在床旁快速的和重复的进行评估。末梢循环可以非常容易的通过触摸皮肤或测量毛细血管充盈时间等体格检查来评估。皮肤血管床在体温调节中起着重要的作用,这一过程会导致皮肤灌注改变从而直接影响皮肤温度和颜色,也就是说,一个冰凉、湿冷、苍白和花斑的皮肤对应毛细血管充盈时间延长。特别是,毛细血管充盈时间代表远端毛细血管床(如:甲床)从被按压变得苍白后到其恢复灌注的时间。这一概念最早于1981年由Champion等提出,其当时作为国际创伤严重度评分(international trauma severity score)的一部分用于创伤患者快速和有序的心肺评估。因为毛血管充盈时间容易在很多情况下应用,其已经被用于评价末梢循环和预测危重症成人患者和儿童的不良预后。在过去的30年,关于毛细血管充盈时间延长的定义在文献中受到争论。然而,正如我们所知,这项简单临床试验的研究大部分来源于儿童人群。例如,在儿童患者,一些关于严重心血管功能不全临床预测因子的系统综述强调毛细血管充盈时间是心血管抑制的报警信号。虽然,有大量研究发表在儿科学,但是这些发现不能简单的转移至成人危重症患者。另外,非常少的研究是关于毛细血管充盈时间在成人的评价,包括其正常范围,监测部位,周围环境和皮肤温度的影响,及监测者之间的可靠性。 皮肤温度对毛细血管充盈时间的影响评估皮肤温度将有助于评估导致毛细血管充盈时间延长的原因。在8名健康志愿者中维持相同的心率、心输出量和核心体温,研究发现使用末梢血管收缩药物的会导致体表温度降低,并且显著增加毛细血管充盈时间,其增加幅度超过150%(>11.0秒)。因此,假设核心体温正常,可以通过测量皮肤温度来预计皮肤血流下降导致毛细血管充盈时间延长,肢端冰冷反应了皮肤血管收缩并降低末梢血管血流量。与此相比,末梢血管扩张有与此相反的效果。在血流动力学稳定但毛细血管充盈时间仍明显延长的休克患者使用硝酸甘油诱导血管扩张可将毛细血管充盈时间缩短51%。我们应当注意如何评估皮肤温度。就这一点而言,体温梯度比皮肤温度的绝对值能够更好的反应皮肤血流。体温梯度(Tskin-diff)由两个测量部位的温度差决定,如:末梢区域至周围环境,中心区域至足尖,上臂至指尖。增加血管收缩将导致皮肤温度降低并在患者发生低体温前限制对核心体温的调节。因此,核心体温通过以皮肤血流下降为代价得以维持,这导致中心至末梢温度差增加。因为末梢温度会受到环境温度的影响,而测体温梯度(Tskin-diff)时,两个测量部位的皮肤暴露在相同的环境温度中,所有体温梯度的测量会更可靠。试验研究建议,在开始血管收缩时体温梯度的阈值为0℃,在严重血管收缩时体温梯度阈值为4℃。因此,通过触摸肢端或测量体温梯度来评估皮肤温度会帮助医师识别临床可接受的毛细血管充盈时间。如果肢端温度低,预示着毛细血管充盈时间延长。相反,如果肢端温暖代表皮肤血流充分并预示着正常的毛细血管充盈时间,而此时毛细血管充盈时间延长说明皮肤微循环紊乱。
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