vancom 发表于 2016-7-17 23:16:25

痰培养出鲍曼不动杆菌的临床意义

                                                                        
2012年,国内陈柏义、何礼贤等专家起草了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》,这对我们的临床工作起到了很大的帮助。其中有几个问题值得我们临床医生高度重视,现与大家大家共同分享。

作者:华武星
来源:医学界呼吸频道

  鲍曼不动杆菌(以下简称“鲍曼”)已经是我国院内感染的主要致病菌之一,它具有强大的获得耐药性和克隆传播能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药的鲍曼呈世界性流行,人们似乎已经闻“鲍曼”风而丧胆,一旦痰培养到鲍曼,精神就高度紧张,飞机大炮坦克一起上,恨不得扔个原子弹。为此,2012年,国内陈柏义、何礼贤等专家起草了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》,这对我们的临床工作起到了很大的帮助。其中有几个问题值得我们临床医生高度重视。



鲍曼感染危险因素 

  鲍曼不动杆菌感染危险因素包括:长时间住院、入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等。

  鲍曼院内感染最常见的部位是肺部,是医院获得性肺炎(HAP)、尤其是呼吸机相关性肺炎(VAP)重要的致病菌。而我国大陆仍没有鲍曼导致社区获得性肺炎(CAP)的报道。

  换一句话说,鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU、RICU有机械通气的患者。



鲍曼的特点 

  鲍曼不动杆菌是条件致病菌,广泛分布于医院环境,容易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道等部位定植。临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。

  有资料显示,住院患者咽拭子培养不动杆菌阳性率为7%-18%,而气管切开套管拭子高达45%,这都表明:呼吸道标本中不动杆菌定植率很高,虽然近年来感染率也在增高,但绝对不能认为呼吸道标本分离到不动杆菌即是感染!



判断鲍曼是定植菌还是感染菌 


  这一直是最重要的问题,也一直是最让人困惑的难题。痰(或者经气管吸引标本)分离到的鲍曼不动杆菌到底是定植菌还是感染菌?如何鉴别?

  《专家共识》指出:判断鲍曼不动杆菌肺部感染,除了有细菌感染一般表现(比如发热、WBC升高、C反应蛋白增高等)以外,还应当参考以下几点:







  从上表可以看出,判断是定植菌还是感染菌还是相当复杂的,不同医师可能会有不同的个人经验,但大体上应该遵循《共识》的原则。不能简单认为痰培养出鲍曼就是致病菌,就开始着手准备“大屠杀”.特别是ICU、RICU里头的患者,痰培养经常会有鲍曼,这就需要我们火眼金睛来识别了,鲍曼是凶手吗?或者它刚好只是浮上来冒个泡?


如何治疗鲍曼不动杆菌造成的感染? 

  假如我们判定培养到的鲍曼就是凶手,那接下来就是商量该如何对付它了。

  主要就是根据药敏来用药。因为鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率高达50%或以上,而且应该会越来越高,经验选用抗菌药物困难,应尽量根据药敏结果用药。而且通常要联合、大剂量用药,疗程也较长。治疗非多重耐药、多重耐药、泛耐药、全耐药的鲍曼的抗菌方案有所不同,国内目前使用最多的药物是头孢哌酮舒巴坦,因为舒巴坦对不动杆菌有抗菌作用,所以含有舒巴坦的复合制剂效果较好。头孢哌酮舒巴坦常用剂量3.0 q8h,静滴或微量泵均可,根据情况可以考虑与阿米卡星等联用。相对头孢哌酮舒巴坦而言,碳青霉烯类(比如亚胺培南、美罗培南)对鲍曼的效果稍差,此外还有多粘菌素、替加环素等,在这里不做赘述,具体方法详见《专家共识》





                  
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