vancom 发表于 2016-7-17 13:52:36

权威发布|围术期与ICU内急性肾损伤管理指南

                                                                        




本文证据级别表示如下:强(GRADE 1+/1-):推荐或不推荐弱(GRADE 2+/2-):建议或不建议1.AKI诊断与分级
R1.1.1—对于成人,我们推荐使用KDIGO标准(stage 1) 定义AKI,包含了以下标准中的任意一条:
(1) 48h内Scr增加≥26.5μmol/l
(2) 7天内Scr较基线水平增加≥1.5倍
(3) 持续6h尿量 <0.5ml/kg/h
(Expert opinion) STRONG Agreement


R1.1.2—对于儿童,推荐使用pRIFLE标准定义AKI:肌酐清除率降低≥25% 或者尿量<0.5ml/kg/h持续 8 h
(Expert opinion) STRONG Agreement

R1.2.1—对于成人,我们推荐使用KDIGO分类标准定义AKI分级(表1).
(Expert opinion) STRONG Agreement

R1.2.1—对于儿童,推荐使用pRIFLE分类标准定义AKI严重程度(表2)
(Experts opinion) STRONG Agreement



R1.3—估计GFR,我们不推荐使用危重症患者或者术后患者的一般公式(如Cockroft-Gault,MDRD,CKD-EPI)
(Grade1−) STRONG Agreement原因:上述方法用于慢性肾功能不全稳定的患者,在危重患者中并没有被确证过。
R1.4—估计GFR我们推荐使用UV/P(ml/min).
U:尿肌酐浓度(μmol/l),V:单位时间尿量,P:血肌酐浓度(μmol/l)。该法需要采集至少1小时尿量。(Grade2+) STRONG Agreement2.早期AKI诊断策略

R2.1—我们不推荐应用肾脏标志物用于早期诊断AKI

(Grade1−) WEAK agreement

R2.2—我们不建议使用肾脏多普勒阻力指数用于诊断和指导治疗AKI
(Grade2−) STRONG agreement
3.AKI风险评估
R3.1—我们建议常规寻找AKI的高危因素(表3)
(Experts opinion) STRONG AgreementR3.2—如果存在高危因素,我们建议监测尿量以及Scr,判断AKI的发展以及采取预防措施
(Experts opinion) STRONG agreement表3:AKI的高危因素(橙色字为最重要的危险因素)
易感性
操作/暴露

年龄≥65岁
脓毒症

慢性肾病
血流动力学不稳定

男性
围术期


大手术 (急诊/腹盆腔/心血管/胸腔/血管手术 )

非洲起源
严重烧伤

肥胖(BMI >40 kg/m2)
严重创伤

动脉高血压
肾毒性物质 (药物,造影剂)

充血性心功能不全


肝细胞性功能不全


严重呼吸功能不全


糖尿病


肿瘤


贫血



4.AKI非特异性预防策略


R4.1—我们推荐ICU内不适用羟乙基淀粉
(Grade1−) STRONG agreement


R4.2—我们建议首选晶体液进行补液
(Grade2+) STRONG agreement

R4.3—对于需要大量复苏时,我们建议使用平衡液
(Grade2+) STRONG agreement

R4.4—我们推荐应该至少维持MAP60-70 mmHg 预防和治疗AKI
(Grade1+) STRONG agreement

R4.5—对于高血压患者,MAP>70 mmHg
(Grade2+) STRONG agreement

R4.6—我们建议在围手术期,对射血量以及相关指标进行监测和最优化,以便判断容量水平
(Grade1+) STRONG agreement

R4.7—我们建议以上的推荐同样适用于ICU
(Grade2+) STRONG agreement

R4.8—血流动力学稳定后,我们建议避免ICU患者液体过负荷
Grade2+) STRONG agreement

R4.9—我们建议去甲作为血管活性药物的首选
(Grade2+) STRONG agreement

R4.10—我们建议如果是对于患者处理方案是必须的,不要延迟一些检查或者使用某些有潜在肾功能损伤的药物
(Experts opinion) STRONG agreement
5.肾毒性药物管理策略

R5.1—我们建议使用晶体液进行水化,预防造影剂肾病(CIN),最好在造影剂注入之前开始并持续到注入后6-12h内

(Grade2+) STRONG agreementR5.2—我们不建议使用乙酰半胱氨酸以及碳酸氢钠预防CIN
(Grade2−) STRONG agreement
R5.3—以下情况可以使用氨基糖肽类

[*]每日给予单剂量
[*]每日超过单剂量时监测药物残余水平
[*]使用天数尽量少于3天
(Grade2+) STRONG agreement
R5.4—我们建议对于AKI高风险患者,避免使用NSAIs、转化酶抑制剂以及血管紧张素受体抑制剂
(Experts opinion) STRONG agreement
6.药物预防与治疗


R6.1—我们不推荐使用利尿剂用于预防和治疗AKI;我们推荐其作为治疗液体过负荷

(Grade1−) STRONG agreement

R6.2—我们不推荐使用碳酸氢钠预防和治疗AKI
(Grade2−) STRONG agreement

R6.3—我们不推荐以下措施预防和治疗AKI:甘露醇,多巴胺,非诺多泮,心钠素, NAC,IGF-1, 红细胞生成素, 腺苷受体拮抗剂
(Grade1−) STRONG agreement
7.营养支持
R7.1.1—对于成人,我们推荐AKI(without renal replacement therapy)患者遵循常规危重症患者营养指南
(Grade2+) STRONG agreement

R7.1.2—对于儿童,应根据年龄选择摄入蛋白的量
(Grade2+) STRONG agreement
具体为:

[*]0-2岁:2.0-3.0g/kg/d
[*]2-13岁:1.5-2.0g/kg/d
[*]>13岁:1.5g/kg/d
R7.2—我们推荐不能仅仅是因为限制液体过负荷或者行RRT治疗而限制营养供给
(Grade1−) STRONG agreement

8.AKI后肾功能恢复的评价
R8.1—我们推荐应当把AKI患者看做慢性肾脏损伤的高危患者
(Grade1+) STRONG agreement

R8.2—我们推荐对于AKI患者,6个月后出现AKI,应该评估肾功能
(Grade2+) STRONG agreement

R8.3—AKI患者如果存在以下情况,可以认为肾功能无恢复:Scr升高>25%的基线水平,或者RRT依赖
(Grade2+) STRONG agreement


(完)
文章标识:江利冰. 围术期与ICU内急性肾损伤管理指南. 急诊医学资讯,2016,3(6):23

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