vancom 发表于 2016-6-19 23:15:33

Ann Transl Med:D-二聚体排除肺栓塞的最佳界值或许是0.9mg/L

            CT肺动脉造影(CTPA)虽然是肺栓塞(PE)诊断的金标准,但是其弊端显而易见:一是CTPA属于放射性检查,放射线本身对病人有一定危害;二是使用的造影剂对人体有一定损伤(比如造影剂肾损伤);三是依赖于大型设备,检查费用相对昂贵;四是对检查结果的解读有一定的主观性,可谓仁者见仁智者见智。
由于多数PE患者的临床表现病不特异,因此,被临床医师怀疑为PE并最终接受CTPA检查的患者中,只有较少一部分患者是货真价实、如假包换的PE,多数患者还是“陪太子读书”。如何对疑似PE病人进行筛查,减少“陪太子读书”人群的比例,或者说减少过度诊断的风险,是一个非常有现实意义的话题。
近年来,欧美的主要急诊和心血管学会制定的指南均指出,在PE的诊断流程中引入D-二聚体可以减少过度诊断的风险。换句话说:对于一个疑似PE患者,在决定进行CTPA之前,可以先测一下D-二聚体,如果D-二聚体阴性(小于0.5mg/L),那么病人患PE的风险是很低的,无需再进行CTPA检查。

近日,Ann Transl Med上的一篇文章指出,用D-二聚体粗筛PE的最佳界值可能不是0.5mg/L,而是0.9mg/L。这是一项来自丹麦的回顾性研究,作者对2012年全年接诊的疑似PE患者(n=1053)的临床资料进行了分析,从中选取了822例同时接受了CTPA和D-二聚体检查的患者进行分析。研究发现,如果以0.5mg/L作为界值,181例PE患者中会有1例被漏诊,此时D-二聚体的敏感性和阴性预测值均为99%,但仅能使76个疑似PE患者避免接受CTPA。如果以0.9mg/L为界,会造成6例患者漏诊,此时D-二聚体的敏感性和阴性预测值均为97%,但可以使230个非PE患者避免CTPA检查。换句话说,在所有的研究对象中,仅有230个患者D-二聚体低于0.9mg/L,这其中,仅有6人为PE。研究者还发现,肺栓塞患者中,D-二聚体的水平与栓塞的位置有关:栓子越靠近肺门,D-二聚体水平越高。实际上,漏诊的6例患者均位于肺门远端。因此,作者得出结论:用D-二聚体排除PE,最佳界值或许应该是0.9mg/L。

众所周知,漏诊和误诊之间存在不可调和的矛盾:如果提高D-二聚体界值,虽然可以减少过度诊断风险(误诊风险降低),但漏诊的风险也随之增高;如果降低D-二聚体界值,虽漏诊风险降低了,但又会增加过度诊断诊的风险。因此,确定D-二聚体阳性界值就至关重要。传统的观点认为0.5mg/L是最佳界值,但本文作者认为0.9mg/L可能才是最佳界值,对传统的观点形成了一定的挑战。考虑到本文是一项回顾性研究,并非所有的疑似PE患者都进入了最后的分析,因此样本的代表性可能并不是很好。此外,本研究的纳入和排除标准并不是十分清晰,无法确定其临床实用范围,因此,该研究结论的解释还需慎重。

在目前的医疗环境下,建议大家还是慎重对待本研究的结果,毕竟临床工作需要考虑的因素太多,不仅仅是一项证据或一篇论文。

                  
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