vancom 发表于 2016-6-18 17:34:25

急性呼吸窘迫综合征的诊断标准及早期识别

有关急性肺损伤(acute lung injury,ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的最早报道可追溯至1967年,由Ashbaugh等发表,至今ALI/ARDS仍是严重威胁人类健康的严重疾患之一。
最近统计报道指出美国每年约有190000例AU/ARDS患者,其中约74500例患者死于ARDS。AU/ARDS缺乏早期诊断的特异、敏感指标,临床实践中容易贻误病情。大量的基础和临床研究使人们意识到如何早期诊断并进行早期干预是提高ARDS患者生存率的关键。
ARDS是由于严重感染、休克、创伤等多种肺内外疾病引起的以肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿为主要病理改变,以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。
临床特征为呼吸频数和窘迫,顽固性低氧血症和非心源性肺水肿。病理生理特征为肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调。X线表现为弥漫性、非均一性的渗出性病变。
导致ARDS的病因较多,一般可分为直接肺损伤和间接肺损伤两大类:(1)直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺及氧中毒等。(2)间接肺损伤因素:严重全身性感染、严重的非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血体外循环、弥漫性血管内凝血等。
目前认为,各种致病因素导致的全身炎症反应是ARDS的根本原因。但并非具有危险因素的患者均发展为ARDS。已有流行病学研究表明,有特定危险因素的患者发展为ARDS的比例为7%~34%。如何在临床上能早期识别及诊断ARDS仍是医务工作者面临的较大难题。
1 ARDS的诊断标准(柏林标准)需不断完善
1994年,欧美共识会议(American-European Consensus Conference,AECC)制定了ALI/ARDS的定义与诊断标准。AECC的诊断标准应用于临床实践与研究以后,促进对ALI/ARDS流行病学及临床研究工作的开展。
但是,多年来的研究也显示出AECC的诊断标准在临床应用中存在着较多问题。因此,由欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)与美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)组成的联合委员会于2012年在JAMA上发表了ARDS新的诊断标准--“柏林标准”。
ARDS柏林标准在AECC诊断标准的基础上,进一步完善了ARDS的诊断依据。首先,根据氧合指数,柏林标准将ARDS分为三个连续的病程,分别为轻度(PaO2/FiO2200~300)、中度(PaO2/FiO2100~200)和重度(PaO2/FiO2≤100)3类,取消了ALI这一概念。
其次,明确急性起病的时间为一周内,即具有已知危险因素后一周内发病,或在新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病。第三,加入了PEEP对氧合指数的影响,要求在PEEP≥5 cmH2O时评价PaO2/FiO2。
第四,剔除了肺动脉楔压(pulmonaryartery wedge pressure,PAWP)对心功能不全的诊断,强调ARDS可以与心源性肺水肿并存,诊断ARDS的前提是呼吸功能衰竭无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释。
第五,提出了导致ARDS的一些高危因素,主要有严重创伤、脓毒症、吸入性损伤、重症感染等。
第六,借助影像学征象对严重程度进行量化分级,肺野病变范围>3/4被列为重度ARDS的诊断指标之一。ARDS柏林标准中仍存在较多有待进一步明确和完善之处(见表1):①Chiumello和Pesenti报道指出,ARDS患者合并右心室功能不全(肺动脉高压)将对患者预后产生不良影响,柏林标准尚无相关描述;②Ichikado指出,ARDS患者早期HRCT(high resolution CT)出现纤维增生征象提示高病死率和MODS高发率,该指标是否可作为柏林标准关于ARDS预后评估的补充;③Kushimoto等发现肺血管外含水量(extravascular lung water index,EVLWI)或肺血管通透指数(pulmonary vascular permeability index,PVPI)与柏林标准ARDS严重程度分级存在相关性,其是否可作为柏林标准严重程度的子分级?

④Thille等报道了关于肺组织病理学所见弥漫性肺泡破坏(diffuse alveolar damage,DAD)与柏林标准临床严重度分级存在较好相关性,但需要进一步验证;⑤在不同PEEP水平下检测的PaO2/FiO2结果,对ARDS严重程度分级是否有影响;⑥因PaO2/FiO2受FiO2影响,即FiO2改变时PaO2/FiO2亦改变,因此影响ARDS诊断的一致性;⑦如何确定所建立的胸片数据库是否能够真正提高临床医生对胸片解读的一致性;⑧胸廓顺应性对柏林标准严重度分级评价预后是否有影响;⑨探索特异性生物标记物对ARDS早期诊断及预后评估的意义等。
2 ARDS早期识别仍在探索中
ARDS—旦诊断后病情往往进展迅速,晚期干预措施有限,提高ARDS的早期识别是抢救成功的关键。因此,如果能通过临床评分系统或特异性生物标志物早期识别ARDS将具有重要的意义。 目前,临床上尚未发现针对ARDS具有较好敏感性和特异性的生物标志物。临床评分系统较多,如急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)、序贯器官衰竭评估(SOFA)等,预测ARDS的特异性较差。目前,学者们试图寻找到针对ARDS特异性的评分系统。
1988年,Murray等提出了肺损伤评分(lung injury score,LIS)系统,该系统对肺损伤的范围和严重程度进行分级,从胸片、低氧血症、PEEP和肺顺应性等4方面进行评分。 该评分指标不易获取,需行机械辅助通气后才可获得,且行机械通气患者通常病情已发展至较重,不能达到临床早期识别的目的,从而限制LIS系统在临床上的广泛应用。
近年来,美国学者Gajic等和Trillo-Alvarez等在多中心大样本对照研究基础上提出的肺损伤预测评分(lung injury prediction score,LIPS)系统可以早期预测ALI/ARDS,该系统从患者易感因素、高危手术、高危创伤和风险修正4方面进行评分,这些数据在入院早期即可获得,不受是否行机械通气限制,临床可操作性强(见表2)。

LIPS评分越高,患者发生ALI/ARDS风险越大。LIPS系统预测ALI/ARDS具有较好的准确性和特异性。其中LIPS大于等于4分预测ARDS的敏感性为0.69,特异性为0.78,阳性预测值为0.18,阴性预测值为0.97。但该评分提出时间尚短,还需临床进一步验证。
Festic等研究指出入院6h内的Sp02/Fi02是ARDS早期的独立危险因素。Levitt等提出早期肺损伤评分(earlyacute lung injury score),该评分由3部分组成:吸氧浓度(2~6L/min记1分,>6L/min记2分)、呼吸频率(≥30次/min记1分)和存在免疫抑制(存在记1分)。其中评分≥2分发生急性肺损伤的敏感性为0.89,特异性为0.75。该评分类似于LIPS可较好预测ARDS的发生,但仅为单中心研究,还需多中心大样本的研究予以验证。
此外,GU等报道指出既往存在糖尿病病史较非糖尿病患者发生ARDS的风险降低,提示糖尿病似乎有保护急性肺根伤的作用。这与LIPS评分所得结论一致。其机制尚不清楚,有研究提示可能与外源性胰岛素的抗炎症作用有关。
ARDS病因复杂,诊断困难,明确ARDS的诊断标准及早期识别ARDS的发生是成功救治ARDS患者的关键。寻找ARDS特异性诊断标准宜基于病理诊断,但由于ARDS患者病情危重,要取得肺组织作病理学诊断是不现实的,今后制定ARDS诊断标准的方向应努力寻找能敏感且特异性反映肺损伤及其严重程度的生物标志物(marker)即肺损伤标志物。 最近Mikkelsen等报道指出脓毒症患者乳酸值升高与发生ARDS相关,脓毒症患者乳酸值≥2mmol/L是发生ARDS的独立危险因素。还有其他相关指标考虑与ARDS的发生和发展有关如:①肺泡蛋白的测定;②细胞特异性标志物,如内皮细胞产生的血管紧张肽转化酶(pulmonarycapillary endothelium-bound ACE,PCEB-ACE)、内皮肽1、血管性假血友病(vW)因子抗原、E/P-选择蛋白、上皮细胞分泌的表面活性物质、肺泡上皮细胞抗原等。
关于ARDS留给我们的疑问还有很多,如ARDS的发病机制、是否存在早期诊断特异性生物标志物、特异治疗措施及预后评价手段等,有待进一步研究。
中华急诊医学杂志 2015年3月第24卷第3期
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