vancom 发表于 2016-3-31 12:04:11

不能被遗忘的脓毒症血糖管理

当我们面对一个脓毒症患者时,需要做很多工作,但有一个问题可能容易被忽略,那就是脓毒症患者的血糖管理。作者:李鸿政来源:医学界急诊与重症频道
最近关于脓毒症(Sepsis)的重磅消息中,肯定包括其定义的更新(Sepsis3.0)。当我们面对一个脓毒症的患者时,需要做很多工作,包括判断病情严重度、液体管理、抗生素的使用、缩血管药物的使用、是否机械通气等,但有一个问题可能容易被忽略,那就是脓毒症患者的血糖管理。2014年中国脓毒症指南指出:伴有高血糖(连续两次血糖 >10 mmol/L 的严重脓毒症患者,应控制血糖 ≤10 mmol/L,并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(IA)。1. 为什么要管理脓毒症患者的血糖?因为应激性高血糖和(或)胰岛素抵抗本身就是ICU中普遍存在的一种临床现象(营养支持等也会影响血糖),几乎所有脓毒症患者都会发生高血糖,无论患者是否有糖尿病病史,目前临床研究证据表明:血糖升高程度与患者的并发症及病死率相关,血糖升高是一个独立的影响重症患者预后的因素,而强化胰岛素治疗能降低心肌梗死、烧伤、脑卒中病人死亡率,特别是在外科ICU,强化胰岛素治疗控制血糖能降低院内感染的发生率。由此可见,管理好患者血糖是必要的,尤其是脓毒症、脓毒性休克患者。重症患者一般转入ICU后需频繁监测血糖(以小时为单位,比如 q1h 或 q2h 等),随时发现异常随时处理,等血糖稳定后可延长监测时间(比如 q4h 或 q6h 等)。部分病人可考虑持续监测血糖。2. 血糖控制在什么范围?既往多项研究指出,强化胰岛素治疗能减少感染发生率,降低病死率,尤其是外科ICU患者获益较多。但目前多项随机对照试验及Meta分析显示,强化胰岛素治疗(把血糖严格控制在 3.89-6.11 mmol/L)与传统血糖控制(10.0-11.1 mmol/L)相比,并未降低外科、内科或综合ICU的病死率,反而增加量严重低血糖事件 ≤ 2.2 mmol/L 的发生。目前的证据表明,重症患者住院病死率及ICU病死率差异不大,而强化胰岛素组低血糖的发生率却明显增高,因此不推荐对重症患者采用强化胰岛素治疗,建议血糖上限目标应 ≤ 10 mmol/L。这也提示我们,不能夸大严格控制血糖对降低死亡率的作用,同时要考虑到强化胰岛素治疗可能带来的后果。血糖控制的平稳性与平均血糖相比,可能是影响预后更为敏感的指标,减少血糖控制中的波动、实现安全平稳的血糖控制比追求接近生理血糖更加有利,毕竟一次低血糖带来的结果可能是致命的。3. ICU病人不推荐皮下注射胰岛素在ICU,使用胰岛素应该是通过静脉用(比如泵注),而不推荐皮下注射。因为皮下注射胰岛素吸收速度变化很大,比如脓毒性休克、心源性休克或使用缩血管药物后会出现灌注不足,这可能引起胰岛素吸收减慢或不确定,无法较好地控制血糖。但是否使用皮下注射,还要根据实际情况。那是否可以直接静脉推注胰岛素呢?一般不会!直接静脉推注胰岛素,出现低血糖的风险非常大!除非患者本身血糖非常高,比如感染诱发了酮症酸中毒或高血糖高渗综合征,那么静脉注射一个负荷剂量的胰岛素则是必要的。

参考文献:1. 刘大为. 实用重症医学.20102. 避免ICU常见错误.20083. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)


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