vancom 发表于 2016-3-27 21:27:33

经验性抗感染治疗有效的感染性心内膜炎

复旦大学附属华山医院 王新宇 黄玉仙
[主诉及现病史]
患者男性,39岁,因“咽痛、发热20余天”收入院。
患者诉20余天前“着凉”后出现咽痛、发热。测体温39.1℃,伴畏寒,无咳嗽、咳痰。就诊于当地医院,予青霉素治疗,发热不退。3天后,患者出现关节痛,呈游走性,无红肿。5天后至外院就诊,查血常规白细胞(WBC)10.40×109/L,中性粒细胞77.9%,血沉(ESR)98mm/h,抗链球菌溶血素“O”(ASO)、类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗可提取核抗原(ENA)抗体阴性;血培养阴性;心脏超声(心超)示:风湿性心脏病,未见赘生物。予抗感染治疗2天(具体不详),患者仍有发热。近2周前,患者至上海某院,查血常规WBC19.40×109/L,中性粒细胞81.2%,ESR120mm/h,超敏C反应蛋白(CRP)99mg/L;心超示:风湿性心脏病,肺动脉高压,少量心包积液。予亚胺培南/西司他丁1.0g q8h+万古霉素1.0g q12h,治疗4天,仍有发热和关节痛。患者一般每日14时发热,19时体温最高,出汗后体温恢复正常。为进一步治疗就诊于我院,门诊以“发热待查”收住入院。患者起病以来,体重下降3kg。
[既往史]
7年前,患者因“游走性关节痛”于当地医院诊断为“风湿性心脏病”,经治疗后关节痛好转,定期复查1年,病情稳定。3年前,患者左手被器械绞伤,于左下腹髂前上棘切皮植入手背。
[个人史]
患者生于中国浙江省绍兴市,否认近期外地旅行史。近10年来,患者每天饮黄酒500g,不吸烟。患者否认有静脉毒瘾史,否认输血史,否认结核和病毒性肝炎等传染性疾病病史,否认有妻子外其他性伴侣。患者适龄结婚,有1个女儿,其妻子和女儿均身体健康,近期无发热病史。患者父母体健,否认遗传病家族史。
[入院体格检查]
体温39.2℃,皮肤巩膜无黄染,左下腹髂前上棘见一长约10cm宽4cm瘢痕,左手皮肤见瘢痕。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。结膜无充血水肿、无淤点,口腔无溃疡,黏膜无淤点淤斑。两侧呼吸运动正常对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性音。心率96次/分,心律齐,心尖区有舒张期隆隆样杂音。腹平软,无压痛,移动性浊音阴性,肝脾肋下未扪及。四肢关节无红肿,无明显压痛。双下肢无水肿,四肢指尖末端未及痛性结节。
[入院诊断与鉴别诊断思路]
患者为中青年男性,既往有风湿性心脏病基础,此次起病时间较短,以发热,咽痛为主诉,曾经出现过关节痛,血常规中白细胞升高。在院外接受各种抗感染治疗,短期内体温未恢复正常。鉴于上述原因,目前考虑的诊断为感染性心内膜炎,风湿热和成人斯蒂尔病等。
感染性心内膜炎 患者存在风湿性心脏病基础,是感染性心内膜炎的高危因素,此次发病表现为发热,游走性关节痛,有白细胞增高,故必须首先考虑此诊断。但外院心超未提示发现赘生物,且患者血培养阴性,也未见明显贫血及赘生物脱落引起的血管栓塞征象,因此目前诊断依据不足,需要寻找更多的证据。
风湿热 患者起病前有咽峡炎病史,有游走性多关节炎。患者既往有风湿性心脏病病史,此次有血沉增高,故目前要考虑风湿热活动的可能性,但患者ASO阴性,青霉素等药物治疗效果不佳,均不支持此诊断,且诊断也需要除外血流感染和感染性心内膜炎可能。
成人斯蒂尔病 患者有发热、血常规白细胞增高、关节痛等表现,且反复血培养阴性,万古霉素治疗效果不佳。但该诊断不能解释心超的发现,且作为一个除外其他诊断后才能确定的临床诊断,有待于前述诊断的排除。
[诊疗经过]
为了寻找更多证据,我们建议患者重复经胸心脏多普勒超声(TTE)检查,并同时加做经食道心脏多普勒超声(TEE),以提高检出可能性。考虑到患者已使用抗生素,我们选择具有抗生素中和剂的血培养瓶,在患者不同部位反复多次抽取血培养,并及时送医院检验中心接种培养。同时,要求住院医生每天查房要仔细在睑结膜、四肢末端寻找新出现的淤点和小的痛性结节,并仔细进行心脏听诊,及时发现心脏杂音的变化。
[实验室检查]
WBC20.61×109/L,中性粒细胞87.1%,血红蛋白120g/L,血小板271×109/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)71U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)39U/L,碱性磷酸酶(ALP)189U/L,γ谷氨酰转肽酶(GGT)142U/L,白蛋白32g/L,CRP>218mg/L,ESR120mm/h,ASO、RF、ANA、ENA、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阴性,反复多次血培养均为阴性,尿常规阴性。
[影像学检查]
胸部CT、腹部B超、腹部CT、TTE、TEE结果见表1。

诊断通过上述检查,特别是TEE的阳性发现,患者诊断为:①感染性心内膜炎;②风湿性心脏病;③肺动脉高压。
[治疗]
患者入院后抗感染治疗见表2。患者体温平稳2周后转至心外科行主动脉瓣和二尖瓣置换术,术中见到赘生物。术后体温平稳,继续抗感染治疗。术后1个月停用抗感染治疗。术后每隔3个月随访一次,1年内患者未再出现发热、关节痛等症状。

[病例分析]
感染性心内膜炎在临床上虽然并不少见,但是因误诊而延误治疗的情况也不少。基层医院在患者患病早期往往容易忽视血培养,且可能给予不恰当的抗感染治疗,使得目前感染性心内膜炎血培养阳性率较低。
就本病例来说,因患者有风湿性心脏病的既往病史,应不难考虑到感染性心内膜炎的诊断。但是难点在于,患者10余次血培养的结果始终是阴性,且对于经验性治疗效果不佳,在给予正规的抗感染治疗3周后体温依然不降。下面,我们分别从诊断和治疗方面对其进行分析。
1.感染性心内膜炎的诊断
本例患者有风湿性心脏病基础,而风湿性心脏病是罹患感染性心内膜炎的高风险因素。患者此次以发热起病,以关节痛为临床表现,青霉素抗感染治疗无效,因此,应该考虑感染性心内膜炎的可能性,应该尽早行超声心动图检查。对于感染性心内膜炎的赘生物,经食道的超声心动图(TEE)检查分辨率更高,对于诊断该疾病具有重要意义。
关于经胸壁超声心动图(TTE)和TEETTE诊断感染性心内膜炎的敏感性为40%~63%,而TEE的诊断敏感性为90%~100%,TEE的敏感性和特异性均高于TTE,特别有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。但是,TTE和(或)TEE检查结果阴性并不能完全排除感染性心内膜炎诊断,因为在有严重瓣膜病变(二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜)、赘生物很小(<2mm)、赘生物已脱落或未形成赘生物的患者中,超声不易或不能检出赘生物。
本例患者的诊断过程很好地体现了TTE和TEE敏感性的不同。因此,对于高度怀疑感染性心内膜炎的患者,在TTE检查结果阴性后,再进行TEE检查很有必要。对于TTE和TEE的适应证,美国感染病学会(IDSA)和美国心脏学会(AHA)的指南中进行了这样的描述:“一旦怀疑患者有感染性心内膜炎可能,TTE是首选的影像学技术,应尽早检查(Ⅰ类推荐,B级证据);对于高度怀疑感染性心内膜炎而TTE正常的患者,推荐进行TEE检查(Ⅰ类推荐,B级证据);对于TTE和(或)TEE呈阴性结果但临床上仍高度怀疑感染性心内膜炎的患者,应在7~10天后再次进行TTE和(或)TEE检查(Ⅰ类推荐,B级证据);在感染性心内膜炎治疗过程中,一旦怀疑出现新的并发症(新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞),应立即重复TTE和(或)TEE检查(Ⅰ类推荐,B级证据);在抗生素治疗结束时,推荐进行TTE检查,以评价心脏和瓣膜的形态学及功能(Ⅰ类推荐,C级证据)。”
关于血培养血培养阳性仍是诊断感染性心内膜炎的“基石”,药敏试验结果也可为治疗提供依据。在感染性心内膜炎患者中,约有2.5%~3%的患者血培养结果为阴性,常见原因是临床上已经使用了抗生素治疗。若血培养结果不明且患者病情允许,可考虑暂停抗生素治疗并重复进行血培养。此外,有部分病原菌在常规培养条件下增殖受限,或者需要采取特殊的培养方法。
2.感染性心内膜炎的内科治疗
经验性治疗对于初始治疗的患者,一旦通过超声心动图发现有赘生物改变,即使缺少血培养阳性的依据,若结合临床表现已经基本可以确定感染性心内膜炎诊断,则应该尽早开始经验性治疗。
关于经验性治疗,指南中的描述相对比较模糊,但是提示如下。
对于感染性心内膜炎,应尽早开始治疗。而其经验性治疗取决于以下几点:
⑴患者此前是否接受过抗生素治疗。
⑵感染累及自身心瓣膜或人工瓣膜。
⑶细菌流行病学资料,特别是耐药菌以及血培养阴性细菌资料。
自体瓣膜心内膜炎(NVE)和晚期人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗应包括葡萄球菌、链球菌、HACEK菌[编者注:HACEK是英文缩写,指一组革兰阴性杆菌,包括嗜血杆菌属(H)、放线菌属(A)、人心杆菌属(C)、啮蚀艾肯菌属(E)和金氏杆菌属(K)]以及巴尔通体属。早期PVE的治疗方案应覆盖耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、典型的非HACEK革兰阴性病原体。
对于社区获得性感染以及MRSA感染可能性不大的感染,初始治疗应选用青霉素G联合庆大霉素,对于青霉素皮试阳性的患者,可以选用头孢唑林治疗。对于院内获得性感染或导管相关性感染,或者由其他因素导致的高度怀疑为MRSA感染的,或者对青霉素有严重过敏史的,可以选用万古霉素联合庆大霉素治疗。对于人工瓣膜的感染性心内膜炎,首选治疗是万古霉素联合庆大霉素联合利福平治疗。
疗效不佳的处理在接受正规抗感染治疗后,有些感染性心内膜炎患者可能会继续发热一段时间,但一般有一半左右的患者会在接受抗感染治疗后3天内退热,75%的患者会在治疗1周内退热,90%的患者会在2周内退热。
对于治疗效果不佳者,应该考虑可能是金黄色葡萄球菌、革兰阴性细菌以及真菌引起的感染性心内膜炎。此外,还应该考虑心肌脓肿、心外感染(例如,真菌性动脉瘤、腰大肌或脾脏脓肿、脊椎骨髓炎或脓毒症关节炎)、免疫复合物介导的组织损伤、一些因住院或治疗等因素引起的并发症(例如,药物热、院内超级细菌感染或肺动脉栓塞)等引起的发热不退。
对于上述情况,可能需要重复行TEE(观察比较赘生物的数量和大小,是否有心肌脓肿等情况)、CT的腹部扫描(除外真菌性动脉瘤、腰大肌或脾脏脓肿)、骨扫描(除外脊椎骨髓炎)、尿常规检查(除外肾脓肿)等。如果有静脉内置管,还应该仔细检查有无导管感染的证据,若有中心静脉置管,应予以拔除。此外,重复的血培养也很重要,可以表明菌血症是否继续存在,也可以提示是否有其他病原菌的感染。
本患者抗感染治疗分析本患者刚入院时,考虑社区获得性感染可能大,虽然阳性球菌感染的几率最大,但MRSA感染的可能性并不大,因此,选用了青霉素G联合磷霉素的治疗方案。在治疗1周后患者体温不降,应当考虑到MRSA和革兰阴性菌感染的可能,但在换用万古霉素+亚胺培南/西司他丁+磷霉素以及利奈唑胺+美罗培南+利福平治疗后,患者体温依旧不降。因此,在不能排除药物热的可能性(使用万古霉素、利福平等药物发生药物热的几率均较高)且基本排除了心肌脓肿(复查心脏超声)及其他迁徙性脓肿(通过腹部CT、骨扫描、尿常规等检查)以及真菌性心内膜炎(多次血真菌培养均为阴性)的可能后,我们选用了达托霉素单药治疗,取得了满意的效果,患者在用药3天后体温下降。
MRSA感染性心内膜炎的治疗IDSA关于MRSA的治疗指南建议采用万古霉素和达托霉素治疗。虽然达托霉素目前的说明书适应证是右心的感染性心内膜炎,但2011年IDSA的MRSA治疗指南依旧将其列为和万古霉素并列的治疗MRSA感染性心内膜炎的药物(并未提及左心还是右心)。
有研究者在2010年的第20届欧洲临床微生物学与感染性疾病大会(ECCMID)上报告,对于万古霉素敏感性降低的MRSA感染患者,应用达托霉素治疗患者的临床转归似乎优于应用万古霉素治疗者,尤其对于MRSA感染性心内膜炎患者,这种差别更为显著。
3.感染性心内膜炎的外科治疗
目前,约50%的感染性心内膜炎患者在住院期间接受外科手术治疗。感染性心内膜炎早期手术的3个主要指征为心力衰竭、难治性感染及栓塞事件(表3)。早期手术按实施的时间可分为急诊(emergency,24小时内)、次急诊(urgent,数日内)和择期手术(elective,抗生素治疗1~2周后)。
表3 感染性心内膜炎(IE)早期手术指征
手术指征时机级别水平
A.心力衰竭



主动脉瓣或二尖瓣IE伴重度急性反流或瓣膜梗阻,引起顽固性肺水肿或心源性休克急诊ⅠB
主动脉瓣或二尖瓣IE形成与心腔或心包交通的瘘管,引起顽固性肺水肿或心源性休克急诊ⅠB
主动脉瓣或二尖瓣IE伴重度急性反流或瓣膜梗阻,持续心力衰竭或超声心动图有血流动力学异常征象(早期二尖瓣关闭或肺高压)次急诊ⅠB
主动脉瓣或二尖瓣IE伴重度反流但无心力衰竭择期ⅡaB
B.感染不能控制


局部感染不能控制(脓肿、假性室壁瘤、瘘管形成、赘生物不断增大)次急诊ⅠB
持续发热或血培养阳性>7~10天次急诊ⅠB
真菌或耐药微生物引起的感染次急诊
或择期
ⅠB
C.预防栓塞


主动脉瓣或二尖瓣赘生物(>10 mm),并经过适当的抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事件次急诊ⅠB
主动脉瓣或二尖瓣赘生物(>10 mm),并有其他证据提示会出现并发症(心力衰竭、持续感染、脓肿)次急诊ⅠC
孤立的极大赘生物(>15 mm)次急诊ⅡbC


关键词: http://case.medlive.cn/all/case-article/show-60609_130.html

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