Lancet：骨折后致脑脂肪栓塞
44岁男性，因车祸导致右腓骨和胫骨、左股骨、骨盆等多处骨折。为稳定左股骨行PFNA（新型股骨近端内固定系统）。术后1小时，患者突发急性呼吸衰竭，立即行气管插管，转入ICU治疗。完善胸部CT血管造影：双侧肺毛玻璃改变；明显的结节状影；没有发现肺栓塞征象。
有创呼吸机辅助通气的情况下，患者低氧血症一直难以纠正（血氧分压6.7kPa，正常为11–13 kPa）。患者出现发热和心动过速，开始使用抗生素治疗。
4天后，停止镇静药物的使用，并进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3分。患者的腋窝和腹股沟区域开始出现瘀点。
术后第10天行头颅MRI检查：双侧白质融合异常伴扩散受限。这种白质病变（而不是灰质）导致的细胞毒性脑水肿，提示亚急性脂肪栓塞（栓塞后5-14天）。
脑电图：弥散性脑病。在急性呼吸衰竭的基础上，腋窝和腹股沟的出血表现，以及MRI上的典型征象。
患者诊断为：脑型脂肪栓塞综合征。
超声心动图没有发现卵圆孔未闭或从右到左的分流。继续对患者进行支持性治疗，术后16天，患者呼吸和神经功能好转，予以拔除气管插管。最后患者转入神经康复中心继续治疗。
讨论
通常在骨髓移位造成的脑脂肪栓塞患者中观察到“呼吸衰竭+失去意识+瘀点”，常见于骨盆和长骨骨折，或使用髓内设备对骨折维稳时。
创伤后骨髓脂肪可进入血液循环，导致肺栓塞。肺血流动力学改变和系统性炎症反应导致急性呼吸衰竭。柔软的脂肪栓子随后可以通过肺毛细血管到达皮肤、大脑等，导致皮肤瘀点和脑缺血神经症状。
脑脂肪栓塞的诊断主要靠临床表现，MRI可以辅助该诊断：在急性期（1-4天）表现为散点病灶伴扩散限制；亚急性期（5-14天）表现为脑室周围和白质融合的细胞毒性脑水肿。
参考文献：Cerebral fat embolism after bone fractures.Lancet 2015 Oct 3;386(10001):e16
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