vancom 发表于 2016-1-22 21:44:41

房颤抗凝管理:十大要点

由于新型抗凝药的引入,房颤抗凝治疗变得更加复杂。抗凝治疗的管理已成为一个涉及多个专业、多个中心的“团队运动”。以下是专家建议的房颤抗凝管理十大要点。
1、推荐所有非瓣膜病房颤患者无论有无症状均接受口服抗凝治疗,以减少卒中风险。2014 ACC/AHA房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行风险分层;推荐HAS-BLED和ATRIA出血风险评分来预测出血风险,但不应妨碍患者接受抗凝治疗。
2、直接口服抗凝剂(DOAC)包括Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和直接凝血酶抑制剂(达比加群)。不同DOAC在降低缺血性卒中和颅内出血风险方面效果相似,在消化道出血风险增加方面也相似(利伐沙班、达比加群和依度沙班60mg)。合适药物的选择取决于患者的个体特征,包括经济状况、肾功能、年龄和体重。接受DOAC的患者仍需要定期实验室检测,包括肾功能(Cockcroft-Gault方程)。
3、所有口服抗凝药均应考虑药物-药物相互作用。有很多药物与华法林存在相互作用,也有一些药物与DOAC存在相互作用,包括CYP3A4抑制剂/诱导剂和P糖蛋白诱导剂,如利福平、奎尼丁、决奈达隆、维拉帕米和抗逆转录病毒药物。
4、抗凝管理服务的实施可以改善患者预后,降低总体成本。这种服务可以用来支持接受DOAC的患者,包括评估药物-药物相互作用、保证定期监测实验室指标和持续耐心的教育。
5、不建议接受DOAC的患者进行常规实验室监测。对于选定的病例,持续的活化部分凝血活酶时间(aPTT)可以提示达比加群的抗凝效果,持续的凝血酶原时间(PT)可以提示Xa因子抑制剂的抗凝效果。然而,服用NOAC的患者aPTT和PT水平可能正常,这限制了这些指标的应用。稀释凝血酶时间(Hemoclot)是测定达比加群药物浓度的可靠指标,但实用性有限。
6、华法林的抗凝作用可通过维生素K、新鲜冰冻血浆(FFP)或凝血酶原复合物(PCC)逆转;但这些方法对逆转DOAC抗凝效果的作用有限。
7、抗凝患者发生大出血需要给予标准措施:液体和血液复苏,控制出血来源,避免进一步抗凝治疗。维生素K、FFP和PCC可以用于华法林治疗后出现危及生命出血的患者。但DOAC治疗的患者发生危及生命的大出血可考虑洗胃(如果是刚服药不久)或透析(只适用于达比加群)。特定的DOAC逆转剂正在研发中,目前还未用于临床。大出血之外的轻微出血应该保守治疗,前提是患者比较稳定且能够 控制出血来源。
8、对于需要抗凝和抗血小板治疗的患者(如,新近接受冠脉支架者),低剂量阿司匹林加氯吡格雷优于新型抗血小板药物;初始治疗(1-6个月)后,可考虑给与氯吡格雷和抗凝药,停用阿司匹林。
9、只有华法林可用于房颤接受机械心脏瓣膜的患者。FDA处方建议避免将DOAC用于所有接受人工心脏瓣膜的患者,尽管已经有几个DOAC用于生物瓣膜的大型随机试验。
10、接受心脏复律或房颤射频消融的患者,使用华法林或DOAC是合理的。任何复律术治疗前3周、后4周应接受抗凝治疗。接受射频消融的患者可继续服用华法林、暂时停用达比加群(术前、术后24小时)和利伐沙班(手术当天)都是安全的。
医脉通编译自:Management of Anticoagulation for AF | Ten Points to Remember. ACC. Mar 30, 2015.
参考文献:Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340-1360


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