vancom 发表于 2016-1-9 23:30:33

手术前预防性应用抗生素的现状及思考

手术前预防性使用抗生素已成为预防与减少手术切口部位感染有效措施之一。根据抗生素使用原则,抗生素应用要有明确的适应证和禁忌证,在临床工作过程中应特别注意。同时,预防性应用抗生素若时机选择不当,不但会增加手术麻醉的相关风险,而且还会降低患者手术治疗的质量。


1、手术前预防性应用抗生素的依据

根据中国有关卫生主管部门制定的抗生素应用指南,外科手术预防性应用抗生素的基本原则为:根据手术野污染情况决定是否预防用药;清洁手术根据情况而定,清洁-污染手术及污染手术则要应用抗生素。通常在清洁手术患者术前0.5~2 h内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀死手术过程中侵入切口的细菌的药物浓度。若手术时间>3 h,或失血量>1500 mL,可在手术中追加使用。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和术后4 h,总的预防用药时间≤24 h,个别可延长至48 h。手术时间较短的清洁手术,术前只需用药一次。目前有研究指出,乳腺癌手术患者术前预防性应用抗生素可有效降低感染发生率及术后并发症,而术后应用抗生素并无显著降低感染率和术后并发症的作用。在腹部择期开放性手术、骨折切开固定术、经腹子宫切除等多种外科手术中皆有类似报道。还有报告指出,术后应用抗生素并没有显著降低感染发病率,反而有可能增加术后并发症的发生。因此,手术前给予患者一定剂量的抗生素对于降低手术切口感染率、提高医疗质量、减少患者痛苦和经济负担是极其必要的。

2、抗生素与麻醉药物的相互作用

根据有关用药指南,药物配伍使用时存在一定的禁忌,如喹诺酮类抗菌素能抵制γ氨基丁酸与其受体的结合,因此与凯芬配伍使用时可能会导致患者“抽搐”;氨基糖苷类与肌肉松弛药同时使用会加强肌肉松弛药物对神经肌肉的阻滞作用、延长苏醒的时间、加重麻醉反应等;头孢拉定与琥珀胆碱、利多卡因、苯妥英钠、间羟胺等麻醉有关的药物也存在配伍禁忌。另外也有研究指出,腰麻过程中配合使用抗生素的不良反应发生率显著上升。严重者可出现心力衰竭、过敏性休克等。全国第九次临床麻醉知识更新学习班暨学术研讨会指出,麻醉过程中有可能出现的过敏/类过敏反应是导致患者发生严重并发症和死亡的重要原因,其中1/3与麻醉有关。

由于个体的差异性,麻醉药物应用于人体后,部分患者会出现不良反应。临床上常用的全身麻醉药物之一在使用时偶会出现诸如局部注射痛、肌阵挛、呼吸暂停、低血压、血栓性静脉炎等不良反应,而配伍芬太尼使用时更会出现喉痉挛、呼吸抑制、心动过缓、过敏性药疹、痉挛抽搐、四肢强直、注射后头晕恶心等症状。局部麻醉药物(主要为利多卡因、布比卡因)则可能由于误入静脉或过量引起血清药物浓度过高,出现中枢神经兴奋型或者抑制型反应。兴奋型反应多表现为精神紧张、多语好动、烦躁不安、气促,稍重者有窒息感,严重者甚至出现心率加快、血压急剧升高或波动剧烈、肌肉震颤、惊厥、呼吸肌痉挛、心律失常等症状,最终则发生呼吸、心搏停止;而其抑制型毒性反应虽较少见,但因其临床症状较隐蔽,主要表现为意识淡漠、嗜睡,甚至意识突然消失、呼吸变浅、变慢,严重者心率<50次/min,出现心律失常,最终心搏停止。

麻醉药物自身可能导致的不良反应与手术前运用抗生素导致的不良反应混杂在一起,有时不易鉴别,增加临床处理的难度。近年来,越来越多研究表明,抗生素与麻醉药物一起使用容易发生过敏性休克及类过敏性反应,而且两者混用时,患者麻醉诱导用药导致的生命体征变化与抗生素不良反应呈现的体征变化常常混淆,如呼吸减弱、血压降低、心率减慢等。麻醉药物与抗生素的配伍使用时,一方面可能影响药物彼此的疗效,另一方面由于患者已进入麻醉状态,出现不适时没有主诉,极大地影响麻醉医师的判断,两者使有些麻醉医师不愿甚至拒绝在手术前预防性使用抗生素。

3、手术前不规范使用抗生素可能产生的围术期不良后果

不论是抗生素还是麻醉药物在单独使用过程中都有可能出现不良反应,在两者同时应用时,加上患者个体的差异性,围术期患者更易发生诸多不良的事件,如高热、癫痫样发作、谵妄、寒战、神经系统损害、血液及造血系统损害、肝损害、肾损害、大疱性表皮、坏死松解、过敏性休克,严重者甚至发生死亡。这要求相关医务人员在临床实践中务必认真规范地使用抗生素。

然而,临床实践中由于药物部类繁多、药品名称与商品名称不符、术前医嘱书写不规范、临床医师对预防性应用抗生素指征不明确、执行时间不确定等多方面因素,术前预防性运用抗生素在实际操作中存在很大程度的不规范。这样的医疗行为对患者而言,可能意味着严重的手术并发症及麻醉并发症,甚至是死亡;对麻醉医师而言,则可能意味着麻醉复杂性的提高、准确判断患者生命状态的难度增高、麻醉过程中精神压力的增加及麻醉并发症发生风险的提高;对外科医师而言,则可能意味着手术的中止、术中失血及相关手术风险的提高和术后并发症的增加。

4、术前预防性应用抗生素前后相关医疗责任及纠纷问题的思考

4.1 手术前预防性应用抗生素应由谁负责 由于术前预防性应用抗生素多在麻醉前0.5~2 h内给药,或麻醉开始时给药,这便提出一个问题:预防性使用抗生素应由谁负责使用?其使用者可能是三类人:外科医师、手术室护士、麻醉医师。①外科医师提前下好医嘱,在病房由护士执行。但由于各种原因导致手术开始时间无法确定,这在很大程度上影响了临床医师有效地手术前预防性应用抗生素;外科病房护士执行医嘱,然后带入手术室,患者转接进入手术室的路途中可能会出现抗生素不良反应,在缺乏抢救条件的环境下极有可能对患者的生命造成威胁。②手术室护士使用。由于对抗生素用药知识欠缺、外科医师与手术室护士沟通协作不当,如医嘱书写不规范等,加之工作程序繁琐、角色认知欠缺、执行时间不确定等原因导致手术室护士不能按抗生素用药指南规范用药。③麻醉医师应用。麻醉医师的本职工作是麻醉,配合外科医师手术的需要,遵医嘱使用抗生素往往并不在其职责范围内。虽然麻醉医师在手术过程中可以更加有效快捷地观察患者情况,术中根据抗生素使用情况及时追加用药,但是麻醉医师在紧张的工作中往往会忽略或者遗忘。此外,这也要求麻醉医师直接开抗生素处方,并在术前访视患者时仔细观察抗生素皮试效果,这便极大地增加了工作的复杂性与繁琐性。

4.2 术前知情同意由谁负责谈话 术前知情同意制度是争取患者及家属对围术期相关事件理解、支持、配合的重要内容,也是预防医疗纠纷不可或缺的医疗程序。对于手术前抗生素的应用及其可能引发的不良后果都应该成为术前谈话的内容,只有取得患者或患者家属的知情同意及配合后方可开展。目前,无论是外科医师术前谈话,还是麻醉医师、手术室护士术前访视,都要有一个告诉患者手术相关信息的过程,再加上抗生素是在手术室中使用而非病房,此谈话与家属签字是由谁来负责实施也是一个需要明确、但在临床实际工作中尚未明确的问题。

4.3 手术前预防性应用抗生素的时机选择 调查研究指出,术后应用抗生素预防切口感染的作用显著低于术前半小时应用抗生素。因此,临床多采用麻醉前使用抗生素,或者确定切皮时间时可选择在麻醉诱导完成后使用抗生素。抗生素应用指南提出,术前预防性应用抗生素是在术前0.5~2 h内给药。然而有病例报告指出,麻醉诱导与抗生素输入同时进行时易引起单纯皮肤症状、支气管痉挛、低血压作用、抽搐、类过敏反应、肌松时间延长等不良反应。这对准确把握手术前预防性应用抗生素的时机提出了挑战。

4.4 手术前抗生素使用后产生的并发症由谁来处理 手术前预防性应用抗生素若在麻醉诱导前,患者出现不适,此时需要专业的临床医师以及专业的护理人员在场,积极对症处理。这时是否需要通知病房的管床医师来处理呢?如是在麻醉诱导后出现持续性低血压、呼吸抑制甚至循环衰竭等问题,这便要求麻醉医师在保证动态监测患者生命体征变化前提下,首先排除麻醉原因,调整患者麻醉深度及辅助用药,若情况还未好转,则有可能是抗生素不良反应,立刻停止用药。这种情况时麻醉医师能否要求手术医师来到手术室共同处理患者病情呢?

4.5手术前预防性应用抗生素导致的医疗纠纷如何解决 手术前预防性应用抗生素的不规范会对患者及其家属、医疗工作团队都造成很多困扰。术前医患沟通的不充分和围术期针对抗生素产生的并发症处理不当都是医疗纠纷的诱发因素。据相关专家分析,我国医疗纠纷产生后一般通过以下几种方式解决:自行协商、行政调解、诉讼、人民调解等。然而,手术前预防性应用抗生素导致医疗纠纷时无论是采取何种解决办法都有其自身的利弊:自行协商医患双方知识不对等,协商结果缺乏一定法律效力;行政调解缺乏中立方,调解范围窄;诉讼成本高、周期长和刚性化,医患双方的隐私得不到保障;人民调解最常用,但是工作弹性大,标准难统一,缺乏一定权威性。规范手术前预防性抗生素的使用可最大限度地减少有关不良事件的发生,是最佳的医疗纠纷解决途径。

4.6 手术前预防性应用抗生素引发的医疗纠纷由谁买单 手术前预防性应用抗生素引发的不良反应导致的并发症最终引起医疗纠纷时,一个现实的话题再次摆上台面:谁应该对纠纷担起主要责任?患者不良事件的发生地为手术室,那么是否就认为应由麻醉科或手术室的医务人员来承担责任呢?手术前预防性应用抗生素是手术医师的医嘱,那么是否应由手术医师责任呢?患者若在麻醉前发生了抗生素不良反应,是否就认为麻醉医师无责任而手术室护士有责任呢?患者若是在麻醉后发生抗生素不良反应,是否存在麻醉医师与手术医师责任区分不清呢?因此,医院相关管理部门有必要对这项工作有一个系统的责任统筹与规划,使手术医师与手术室医务人员各司其职、协调配合、最大限度地保障手术患者的利益,这是一个值得深思和急需解决的现实问题。

5、结语

在临床上,术前预防性应用抗生素已经成为一些大型开放性手术有效预防或治疗感染的辅助措施。要实现在围术期规范和合理地使用抗生素、提高医患双方的安全保障、避免上述多种不良后果的出现,应首先提高医务人员对术前应用抗生素的重视、明确上述几点有争议性的问题。医院管理部门应完善相关管理规定、制定科学合理的术前抗生素使用规范及相关临床操作路径、统筹安排、多科室协调合作、使各相关科室医护人员能明确自身职责、依照规定开展工作,从而提高麻醉医师、手术医师及护士的责任感及工作效率,为患者提供优质的医疗服务。

参考文献
Sajid MS,Hutson K,Akhter N,et al.An updated meta-analysis on the effectiveness of preoperative prophylactic antibiotics in patients undergoing breast surgical procedures.Breast J,2012,18(4):312-317.
Gulluoglu BM,Guler SA,Ugurlu MU,,et al.Efficacy of prophylactic antibiotic administration for breast cancer surgery in overweight or obese patients: a randomized controlled trial.Ann Surg,2013,257(1):37-43.
Lin GL,Qiu HZ,Xiao Y,et al.Safety and efficacy of prophylactic single antibiotics administration in selective open colorectal surgery.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2012,15(10):1040-1043.
Knepil GJ,Loukota RA.Outcomes of prophylactic antibiotics following surgery for zygomatic bone fractures.J Craniomaxillofac Surg,2010,38(2):131-133.
Chongsomchai C,Lumbiganon P,Thinkhamrop J,et al.Placebo-controlled,double-blind,randomized study of prophylactic antibiotics in elective abdominal hysterectomy.J Hosp Infect,2002,52(4):302-306.
Coakley BA,Sussman ES,Wolfson TS,et al.Postoperative antibiotics correlate with worse outcomes after appendectomy for nonperforated appendicitis.J Am Coll Surg,2011,213(6):778-783.
靳彩彩.氟喹诺酮类抗生素与其他药物的相互作用.兰州医学院学报,2002,28(4):99-100.
邹国庆.抗生素与麻醉药物临床应用.中国中医药现代远程教育,2010,8(4):96-97.
李银飞.腰麻不同时期输注抗生素变态反应观察.现代中西医结合杂志,2007,16(28):4146-4147.
Duffy BL.Vancomycin reaction during spinal anaesthesia.Anaesth Intensive Care,2002,30(3):364-366.
张国楼.麻醉病人过敏/类过敏反应特点.西安:全国第九次临床麻醉知识更新学习班暨学术研讨会论文集,2006:28-33.
于占彪,黄煜湘,白杰,等.麻醉药物不良反应致呼吸心搏骤停二例分析.实用心脑肺血管病杂志,2012,20(3):575.
徐丽,景晨盟,卢焱,等.芬太尼配伍异丙酚用于无痛人工流产3426例麻醉并发症总结分析.中国计划生育学杂志,2005,13(10):616-618.
Cummings DR,Yamashita DD,McAndrews JP.Complications of local anesthesia used in oral and maxillofacial surgery.Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2011,23(3):369-377.
李祥,刘皈阳,阎媛媛.1340例抗感染药物不良反应分析.中华医院感染学杂志,2001,11(1):54-55.
Gurrieri C,Weingarten TN,Martin DP,et al.Allergic reactions during anesthesia at a large United States referral center.Anesth Analg,2011,113(5):1202-1212.
杨晓华.1230例抗生素不良反应分析.中国药房,2001,12(2):106-107.
雷旭红.术前抗生素在手术室应用中存在的问题与对策.中国中医急症,2010,19(3):543.
吕红霞,成淑莲,刘军锋.氟喹诺酮类抗生素不良反应108例临床分析.临床肺科杂志,2011,16(6):881-884.
李跃荣,肖明朝,赵庆华,等.术室护士术前抗生素应用执行现状调查.重庆医科大学学报,2011,36(5):632-634.
陈文光,章泽豹,蒋景华.普外科围手术期预防性使用抗菌药物调查分析.中华医院感染学杂志,2004,14(12):1406-1409.
顾桂国,娄继权,王枫华,等.公立医院医疗纠纷现状与解决途径分析.中国卫生质量管理,2011,18(1):51-53.
作者简介:余奇劲,男,硕士研究生导师,副主任医师,主要研究方向为围术期医患安危。
(来源:医学界麻醉频道)

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